S: se presenta a la consulta paciente sexo masculino de 80 años de edad, hipertenso controlado con amlodipina, portador de 2 bypass coronarios, por presentar sintomatología característica en miembro inferior izquierdo. Refiere que le duele la pantorrilla al caminar 400 metros y que al ceder la caminata, cede el dolor y al reiniciarla vuelve el dolor a la misma cantidad de metros aproximadamente. Trae ecodoppler arterial de ese miembro que informa obstrucción leve del 30 al 50% de la arteria poplítea superficial. Resto de vasos sin particularidades. Su laboratorio completo es normal con una LDL de 105 y una HDL de 48.
O: TA 120/80 mmHg. Resto de signos vitales sin particularidades. Auscultación pulmonar y cardíacas normales. Al exámen físico el paciente se encuentra asintomático y no hay manera de reproducir el dolor de su miembro inferior. No existe edema, ni manifestaciones físicas de importancia en el miembro.
E: claudicación intermitente de miembro inferir izquierdo.
P: Se agrega a su medicación aspirina y clopidogrel. Se dan pautas de cuidado y ejercitación de caminata progresiva para generación de circulación colateral.
Pregunta:
¿Este paciente debería haber recibido conjuntamente estatinas por su riesgo cardiovascular? ¿Cuando podría relegar la indación de estatinas?
martes, 17 de noviembre de 2015
miércoles, 11 de noviembre de 2015
Cefalea con antecedente oncologico
S: Paciente femenina de 21 años de edad consulta por cefalea de reciente comienzo. Como antecedente de relevancia fue operada hace un año por un CA de cuello uterino. Se realizo en el 2014 un leep por lesiones pediculadas que informaron CA en estadio Ib. Por edad de la paciente se decidió realizar relevamiento ganglionar como única intervención quirúrgica y por resultados positivos se indico radio y quimioterapia. Como complicaciones evoluciono con proctorragia por proctitis actunica a consecuencia de la terapia local. Continua con controles con RMN, seguida por el servicio de ginecologia. Proxima a realizar el 5/12.
En cuanto a su cefalea relata comienzo paulatino, de tres semanas de evolución, no despierta de noche, limita movimientos cervicales. Ella relata que esta tomando el naproxeno indicado por la medica de cabecera en la consulta anterior (ya que dolor no cede con ibuprofeno) que lo fue alternando con Ibuprofeno. Realza ejercicios de estiramientos diarios y masajes todas las semanas. Refiere que el dolor va cediendo de a poco.
O: al examen físico presenta limitación a los movimientos del cuello, sin puntos triguer. No hay signos de foco.
E: Diagnostico clínico de cefalea tensional. Se consulta con neuróloga que por antecedente de la paciente se decide realizar RMN de cerebro para descartar patología estructural
P: Se continua con tratamiento sintomático. Se refuerzan técnicas de estiramiento y masajes semanales y se sugiere alterar esquema de naproxeno con paracetamol para aliviar el dolor. Se espera resultados de RMN para próxima conducta.
-¿Es probable que la cefalea de la paciente se deba a metástasis cerebrales? ¿Es frecuente esta localización en los canceres de cuello?
¿Cual seria el tratamiento a indicar en el caso de encontrar lesion estructural?
martes, 10 de noviembre de 2015
tratamiento del dolor
S: Concurre a consultorio de medicina familiar hija de paciente de 82 años de edad, preocupada por su madre. La paciente tiene inconvenientes para ser trasladada hasta el consultorio por impotencia funcional del miembro inferior izquierdo, que además se encuentra en rotación externa según relata su hija. Fue operada de rodilla hace un mes razón por la cual continua en rehabilitación. En las imágenes que le realizaron previo a la cirugía se encontró una moderada artrosis de la articulación de la cadera, por lo cual su traumatólogo le ofreció realizarle una cirugía en 4 meses. La paciente no tiene dolor en la articulación de la cadera y ha cesado su dolor en la rodilla. Su hija resalta que se encuentra deteriorada psicológicamente y que la idea de una nueva cirugía aumenta su grado de ansiedad ampliamente.
O: El examen físico no fue posible por ausencia física de la paciente.
E: artrosis de cadera asintomática.
P: Se recomienda postergar la idea de cirugía y se refuerza la rehabilitación. Se plantea que ante aumento del dolor progresivo existen terapias alternativas antes de la cirugía, como la infiltración de dextrosa en zonas determinadas. Se recomienda comenzar terapia psicologica para ayudar su evolución.
¿En qué momentos es apropiado delegar el tratamiento quirúrgico de la artrosis de cadera?
¿Es posible atender a pacientes a "distancia"?
O: El examen físico no fue posible por ausencia física de la paciente.
E: artrosis de cadera asintomática.
P: Se recomienda postergar la idea de cirugía y se refuerza la rehabilitación. Se plantea que ante aumento del dolor progresivo existen terapias alternativas antes de la cirugía, como la infiltración de dextrosa en zonas determinadas. Se recomienda comenzar terapia psicologica para ayudar su evolución.
¿En qué momentos es apropiado delegar el tratamiento quirúrgico de la artrosis de cadera?
¿Es posible atender a pacientes a "distancia"?
Dislipemia en pacientes DBT
S: Mujer de 64 años de edad, DBT no insulino dependiente, HTA,no TBQ consulta a su medica de cabecera por control de salud. Refiere haber realizado viajes al interior por motivos familiares por lo que se ausento en los últimos turnos y debido a los mismos se olvido de la toma de la medicación de la presión.. Sin embargo refiere haber controlado la misma y siempre presentarse con valores inferiores a 130/90. Esta asustada por sus valores altos de glucemia en el ultimo laboratorio y enfatiza en que "esta haciendo las cosas bien y no ve los resultados". Refiere realizar caminatas cada 2-3 dias y dieta baja en azucar. Desea iniciar dieta pactada por nutricionista.
O: EF: TA: 130/90. Resto sin particularidades. EC: Laboratorio del 28/10/2015 informa:
-Glucosa en ayunas: 160 mg/dl
-Hemoglobina glucosilada 6.4%
-Microalbuminuria 10.6 mg/L
-Creatinina 0.77
-Colesterol total 251 mg/dl
-TAG 152 mg/dl
-HDL 62 mg/dl
- LDL 159 mg/dl
resto s/p
E: Se solicita registros TA en próximas dos semanas.
P: HTA: control ambulatorio para posterior decisión de continuar o no con la medicación
DBT se hace énfasis en medidas higienicodieteticas. se continua con metformina 500 mg. Se solicita interconslta con nutrición por pedido de la paciente.
DLP se indica simbastatina por factores de riesgo de la paciente.
Mis preguntas con respecto a este caso son:
-¿Cual es el riesgo cardiovascular de esta paciente? ¿Cuanto influye su DBT en el mismo?
-¿Cuales son los criterios para determinar el inicio de la toma de hipolipemiantes si tiene tan buena respuesta las medidas higiénico dieteticas siendo esta una paciente de buena adherencia? Es la diabetes un criterio de inflexión en esta decision.
Ayuda: Según la guía de prevención de enfermedades cardiovasculares del ministerio de salud nuestra paciente se encuentra en el grupo de > 10 y <20% de riesgo de evento cardiovascular en 10 años. La guía establece para este grupo un riesgo moderado de eventos cardiovasculares y sugiere una revision de la estratificacion del riesgo cada 6 meses.
jueves, 10 de septiembre de 2015
S: Paciente menopáusica, diabética de 55 años de edad se presenta a la consulta por
tenesmo vesical. Había presentado ITU
(una semana atrás) por klebsiella la cual fue medicada con bactrin
durante 7 días. También menciona perdida de orina involuntaria ante grandes
esfuerzos.
El doctor la interroga acerca de otros smas, posible
disuria, polaquiria los cuales niega. También le pregunta si presenta sequedad
vaginal y rápidamente la paciente lo interrumpe diciendo: “esos temas los hablo
con mi ginecologo”
O: TA: 120-80,
abdomen blando e indoloro a la palpación,
puño percusión: negativa
E: ITU y se piensa en diagnósticos diferenciales.
P: Se indica
urocultivo, óvulos. Se refuerza consejo de cambios en el estilo de vida:
actividad física y dieta acorde a su diabetes.
¿Cuáles son los dx diferenciales que se plantean en esta
paciente?
¿Es correcto indicar urocultivo postto?
¿Qué debería hacer el médico ante una paciente demandante
pero que luego se niega a colaborar con la consulta?
martes, 8 de septiembre de 2015
disfagia
S: Paciente femenino 51 años que consulta por dispepsia. Refiere cierta acidez. y una leve disfagia (ella lo refiere como una sensación extraña al tragar) .Esta medicada con enalapril hace varios años y orlistast desde hace unos meses. Al final de la consulta nos cuenta que hace unas semanas presenta muchos gases e incontinencia fecal
O: HTA. No DBT. No es fumadora. Sobrepeso
E: Endoscopia alta y suspensión del orlistat
P: evaluación en el próximo mes
cuales son las indicaciones para endoscopia alta en este tipo de pacientes?
cuando seria apropiado dar orlistat y cuales son sus efectos secundarios mas comunes? y por que droga lo podriamos rotar?
cuando seria apropiado dar orlistat y cuales son sus efectos secundarios mas comunes? y por que droga lo podriamos rotar?
IAM, fibratos?
S: Se
presenta a la consulta una paciente 76, para realizar chequeo ya que hace un
tiempo se “descuido” a ella misma por cuidar a su marido. Refiere que el marido
tiene ca de mediastino recidivado, que durante la quimioterapia hizo un IAM por
lo que debió suspender la quimio. Algo angustiada por su marido pero no se la
notaba alterada. TBQ activa. Comenta que quería ir al ginecólogo para
realizarse PAP, pero se explica que no es necesario ya que los estudios previos
dieron siempre normales y ella estaría fuera del grupo de screening.
Antecedentes:
apendicectomía, infarto hace 30 años donde se le realizo cateterismo.
MH:
aspirina, fibratos, dalfon, alprazolam, beta bloqueante (me esta faltando un
par que no recuerdo). Refiere que un médico le cambio las estatinas por los fibratos hace muchos años, pero no sabe el motivo.
O: TA 160/75
(dos registros en la consulta, los valores se mantuvieron iguales), ruidos
cardíacos normales.
E: laboratorio, realizar registros de TA en el hogar.
P: se la cita en un mes para revaluar posible ajustes de
medicación antihipertensiva.
En una paciente con antecedente de IAM, luego de 30 años,
que riesgo tendría de realizar otro evento? Qué porcentaje de riesgo nos dan
las calculadoras de riesgo CV?
Qué hacemos con la recomendación de cese tabáquico?
Es indicación/obligación cambiar los fibratos por estatinas?
lunes, 7 de septiembre de 2015
S: paciente mujer de 27 años que viene a control de salud
O: Normotensa, examen fisico normal, en consultas de hace 1 mes tiene como resultado test de embarazo positivo sin ninguna otra evolucion sobre el tema, la medica le pregunta que habia pasado con ese tema que no tenia otras consultas ni laboratorios con sub unidad B hecha, a lo que la paciente responde que decidio terminar el embarazo, se emociona un poco pero dice estar bien con eso que se arrepiente pero que entro en panico y fue lo unico que se le ocurrio hacer, el aborto lo realiza en otro centro mediante un legrado ya que dice que en la guardia de ginecologia fue muy maltratada cuando pregunto acerca de como realizar una terminacion del embarazo y no le ofrecieron ningun tipo de contencion, refiere haber estado muy acompañada por la pareja con la que sucedio esto, No quiere ir a psicoterapia ya que refiere no necesitarla.
Sin otras particularidades pide hacere un ECG por solicitud en el gimnasio
Usa anticonceptivos
Pareja estable
E: ECG
P: Seguimiento anual y en caso que necesite hablar o recomendacion de psicoterapia se deja instructivo del portal de salud
Si bien es un control de salud me llamo la atencion la historia que la paciente contaba, ya que todo se desencadeno porque la doctora le pregunto como iba con el tema del embarazo, sino la paciente no hubiese tocado el tema y solo habia dicho querer un chequeo general.
La medica de cabecera nunca se entero de esto que sucedio de terminacion del embarazo
Que estrategias hay para fomentar la confianza en temas tan suceptibles?
Sabiendo que alguien quiere realizar un aborto como deberiamos obrar?
Siendo el embarazo menor a 10 semanas hay diferencia entre hacer un legrado o usar el misoprostol?
O: Normotensa, examen fisico normal, en consultas de hace 1 mes tiene como resultado test de embarazo positivo sin ninguna otra evolucion sobre el tema, la medica le pregunta que habia pasado con ese tema que no tenia otras consultas ni laboratorios con sub unidad B hecha, a lo que la paciente responde que decidio terminar el embarazo, se emociona un poco pero dice estar bien con eso que se arrepiente pero que entro en panico y fue lo unico que se le ocurrio hacer, el aborto lo realiza en otro centro mediante un legrado ya que dice que en la guardia de ginecologia fue muy maltratada cuando pregunto acerca de como realizar una terminacion del embarazo y no le ofrecieron ningun tipo de contencion, refiere haber estado muy acompañada por la pareja con la que sucedio esto, No quiere ir a psicoterapia ya que refiere no necesitarla.
Sin otras particularidades pide hacere un ECG por solicitud en el gimnasio
Usa anticonceptivos
Pareja estable
E: ECG
P: Seguimiento anual y en caso que necesite hablar o recomendacion de psicoterapia se deja instructivo del portal de salud
Si bien es un control de salud me llamo la atencion la historia que la paciente contaba, ya que todo se desencadeno porque la doctora le pregunto como iba con el tema del embarazo, sino la paciente no hubiese tocado el tema y solo habia dicho querer un chequeo general.
La medica de cabecera nunca se entero de esto que sucedio de terminacion del embarazo
Que estrategias hay para fomentar la confianza en temas tan suceptibles?
Sabiendo que alguien quiere realizar un aborto como deberiamos obrar?
Siendo el embarazo menor a 10 semanas hay diferencia entre hacer un legrado o usar el misoprostol?
jueves, 3 de septiembre de 2015
Alteracion del ionograma
S: paciente hipertenso de 68 años de edad con antecedentes de cáncer renal de (células claras ) izquierdo se presenta a la consulta para control y obtención de resultados de laboratorio.
El cancer renal fue diagnosticado en junio de 2013 con metástasis de suprarrenal izquierda y derecha. En agosto de ese mismo año el paciente es intervenido quirúrgicamente, se realiza resección de riñon izquierdo y ambas suprarrenales. concomitantemente realizó radioterapia.
MH: Losartan, hidrocortisona, pazopanib.
O: peso: 90kg. talla:1,71. IMC:30,8 TA: 130-70.Alteración del ionograma en donde se objetiva hiperkalemia
E:Seguimiento y control
P: Médico explica alteraciones del ionograma y adjudica la hiperkalemia a la medicación del paciente. Realiza ajuste de la medicacion, disminuye a la mitad la dosis de losartan e indica amlodipina.
Solicita nuevo control con nuevo ionograma dentro de los 15 días posteriores.
¿ A qué adjudican uds la alteración del ionograma?
¿Están de acuerdo con la decisión del medico de disminuir la dosis de losartan y agregar un nuevo farmaco?
¿Por qué consideran que no se retiró el fármaco y solo se disminuyó la dosis?
¿En este caso, cuales son los beneficios de continuar con losartan ?
¿Qué es el pazopanib?
El cancer renal fue diagnosticado en junio de 2013 con metástasis de suprarrenal izquierda y derecha. En agosto de ese mismo año el paciente es intervenido quirúrgicamente, se realiza resección de riñon izquierdo y ambas suprarrenales. concomitantemente realizó radioterapia.
MH: Losartan, hidrocortisona, pazopanib.
O: peso: 90kg. talla:1,71. IMC:30,8 TA: 130-70.Alteración del ionograma en donde se objetiva hiperkalemia
E:Seguimiento y control
P: Médico explica alteraciones del ionograma y adjudica la hiperkalemia a la medicación del paciente. Realiza ajuste de la medicacion, disminuye a la mitad la dosis de losartan e indica amlodipina.
Solicita nuevo control con nuevo ionograma dentro de los 15 días posteriores.
¿ A qué adjudican uds la alteración del ionograma?
¿Están de acuerdo con la decisión del medico de disminuir la dosis de losartan y agregar un nuevo farmaco?
¿Por qué consideran que no se retiró el fármaco y solo se disminuyó la dosis?
¿En este caso, cuales son los beneficios de continuar con losartan ?
¿Qué es el pazopanib?
miércoles, 2 de septiembre de 2015
Sincope
S: Paciente de 63 años que se presenta a la consulta por gonalgia izquierda persistente. Durante la consulta manifiesta haberse caido hace 15 dias, refiere haberse dado cuenta ya cuando estaba en posicion horizontal. No padecio de ningun prodromo y se recupero ad integrum al instante. Al final de la consulta cuenta el antecedente de una miocardiopatia dilatada.
O: TA 150/100 pulso regular auscultacion cardiaca sp, examen neurologico sin foco aparente
E: Ecocardiograma, Holter, Laboratorio
P: Se cita de nuevo al paciente con los resultados de los estudios para la evaluación de la etiologia del sincope.
Preguntas:
Causas de sincope? Como estudiarlas?
Que son los drop attacks?
Cuando preocuparse ante un sincope y actuar de una forma mas energica? (banderas rojas)
O: TA 150/100 pulso regular auscultacion cardiaca sp, examen neurologico sin foco aparente
E: Ecocardiograma, Holter, Laboratorio
P: Se cita de nuevo al paciente con los resultados de los estudios para la evaluación de la etiologia del sincope.
Preguntas:
Causas de sincope? Como estudiarlas?
Que son los drop attacks?
Cuando preocuparse ante un sincope y actuar de una forma mas energica? (banderas rojas)
martes, 1 de septiembre de 2015
En desacuerdo con colegas
S: Se presenta a la consulta una paciente de 70 años, concurre con la hija. Como antecedente presenta trombosis venosa e HTA. La paciente se atiende con flebóloga y cardióloga (esta última de otro centro), pero es habitual que le pregunte a su médica clínica por las indicaciones de las anteriores. MH: carvedilol, daflón. Estas medicaciones fueron cambiadas recientemente por la cardióloga, por lo que le consulta a la dra.)
Esta vez concurre con resultados de ECOdoppler venoso de miermbros inferiores indicado por la flebologa, y además le consulta por dos estudios indicados por la cardióloga: doppler de carótidas y cámara gamma cardíaco "por enfermedad ateroesclerótica" y "dolor precordial", referido por la paciente como un dolor punzante, lo indicaba como horizontal a predominio derecho sin otro síntoma agregado, al que asociaba con haber usado un "corpiño con alambre", ya que al no usarlo dejo de sentir el dolor. Por último, refuerza nuevamente las medidas tromboprofilácticas para viaje al exterior.
O: Normotensa, doppler sin modificaciones respecto al anterior.
E: Transcribe recetas para ECOdoppler de carótidas y cámara gamma cardíaco (necesario por médico del HIBA para realizar los estudios en el hospital).
P: derivación a flebología para evaluación de resultados y seguimiento.
La paciente y la hija pregunta si son adecuados los estudios indicados por la cardióloga, y la médica para no desautorizarla ni entrar en discusión decide respetar los estudios indicados, a pesar de no estar de acuerdo.
Cuando se retiran, la dra me explica que tampoco estaba de acuerdo con la medicación antihipertensiva (carvedilol, más otro asociado que no recuerdo) que ella prefiere empezar con drogas mas conocidas para luego ir escalando si fuera necesario rotarlas.
Un poco lo habíamos hablado el lunes, respecto a cuando pedir estudios cardíacos, pero en este caso, me parece claro que no estaríamos frente a un dolor cardiológico sino más bien algo muscular, entonces, que hacemos?
Respetamos la decisión de un colega a pesar de no estar de acuerdo (tanto con los estudios como con los fármacos)?
Cuáles son las indicaciones de Doppler carotídeo y cámara gamma?
Tromboprofilaxis, en quiénes está indicada?
Esta vez concurre con resultados de ECOdoppler venoso de miermbros inferiores indicado por la flebologa, y además le consulta por dos estudios indicados por la cardióloga: doppler de carótidas y cámara gamma cardíaco "por enfermedad ateroesclerótica" y "dolor precordial", referido por la paciente como un dolor punzante, lo indicaba como horizontal a predominio derecho sin otro síntoma agregado, al que asociaba con haber usado un "corpiño con alambre", ya que al no usarlo dejo de sentir el dolor. Por último, refuerza nuevamente las medidas tromboprofilácticas para viaje al exterior.
O: Normotensa, doppler sin modificaciones respecto al anterior.
E: Transcribe recetas para ECOdoppler de carótidas y cámara gamma cardíaco (necesario por médico del HIBA para realizar los estudios en el hospital).
P: derivación a flebología para evaluación de resultados y seguimiento.
La paciente y la hija pregunta si son adecuados los estudios indicados por la cardióloga, y la médica para no desautorizarla ni entrar en discusión decide respetar los estudios indicados, a pesar de no estar de acuerdo.
Cuando se retiran, la dra me explica que tampoco estaba de acuerdo con la medicación antihipertensiva (carvedilol, más otro asociado que no recuerdo) que ella prefiere empezar con drogas mas conocidas para luego ir escalando si fuera necesario rotarlas.
Un poco lo habíamos hablado el lunes, respecto a cuando pedir estudios cardíacos, pero en este caso, me parece claro que no estaríamos frente a un dolor cardiológico sino más bien algo muscular, entonces, que hacemos?
Respetamos la decisión de un colega a pesar de no estar de acuerdo (tanto con los estudios como con los fármacos)?
Cuáles son las indicaciones de Doppler carotídeo y cámara gamma?
Tromboprofilaxis, en quiénes está indicada?
lunes, 31 de agosto de 2015
S: Paciente 59 años de edad preocupada por dolor lumbar de hace mucho tiempo y trae estudios para control
O: Mujer de 59 años de edad que se encuentra en buen estado general, refiere dolor lumbar que no se irradia, maniobra de lasegue negativa, tambien refiere dolor en rodilla izquierda por la cual comenzo con proloterapia, sin otro antecedente personal de importancia.
El esposo sufrio hernia de disco con mala evolucion y tolerancia al dolor
Trae densitometria osea que se informa con -3 en columna vertebral y -1.3 en cadera
E: control de salud, recomendaciones para proloterapia neurocutanea (?)
P; Aliviar el dolor, calmar y enseñar que lo que ella tiene no es lo mismo que su marido, Analizar el tratamiento con bifosfonatos
las Preguntas que me surgieron de este caso son
Cuando se indican bifosfonatos?
Se previene la fractura de cadera con los bifosfonatos o solo se mejora el patron analitico?
Que cumple el rol mas importante el tratamiento farmacologico o la educacion en prevencion de caidas?
O: Mujer de 59 años de edad que se encuentra en buen estado general, refiere dolor lumbar que no se irradia, maniobra de lasegue negativa, tambien refiere dolor en rodilla izquierda por la cual comenzo con proloterapia, sin otro antecedente personal de importancia.
El esposo sufrio hernia de disco con mala evolucion y tolerancia al dolor
Trae densitometria osea que se informa con -3 en columna vertebral y -1.3 en cadera
E: control de salud, recomendaciones para proloterapia neurocutanea (?)
P; Aliviar el dolor, calmar y enseñar que lo que ella tiene no es lo mismo que su marido, Analizar el tratamiento con bifosfonatos
las Preguntas que me surgieron de este caso son
Cuando se indican bifosfonatos?
Se previene la fractura de cadera con los bifosfonatos o solo se mejora el patron analitico?
Que cumple el rol mas importante el tratamiento farmacologico o la educacion en prevencion de caidas?
apto físico
S: Paciente de 28 años de edad consulta para solicitar apto físico el cual fue solicitado por su gimnasio para poder comenzar Crossfit. También la paciente menciona que dicha consulta era una buena oportunidad para tener un médico de cabecera y realizarse los chequeos anuales correspondientes.
O: TA: 110-70, peso: 59 kg, talla: 1,65
E: control de salud.
P: médica realiza apto físico, considera a la paciente apta para realizar cualquier tipo de actividad fisica.
El viernes pasado concurrí a consultorio. Todos los pacientes consultaron por control de salud, y una paciente por un simple resfrío. Por ello no hubo ningún caso interesante para contar, pero me pareció oportuno correlacionar el caso mencionado con un tema muy discutido hoy en día: muerte súbita en el joven.
Me planteo las siguientes preguntas:
¿Cómo se hace un correcto apto físico ?
¿Cuáles son los estudios complementarios para evaluar el aspecto cardiovascular del paciente y su capacidad de realizar una actividad física en forma segura ?
¿ A todos los pacientes es necesario someterlos a estudios complementarios para hacer el apto físico?
¿Qué patologías se relacionan con la muerta súbita ?
jueves, 27 de agosto de 2015
CPK elevada
Este caso no lo voy a contar con SOEP, porque es un poco complejo.
Averigue un poco mas del paciente que les habia comentado el lunes.
Es un paciente masculino de 51 años, hipertenso, dislipemico con sobrepeso. Viene a la consulta por un control de salud, comentando al medico que empezo spinning y que va 2 veces por semana, relata que la actividad es intensa y que queda "molido".
MH: Fenofibrato 300; Ezetimibe 10; ENL 10; HCTZ 25.
El ultimo laboratorio es el siguiente: COL: 182; TG: 320; HDL: 37; LDL: 81; CPK: 387.
Mirando de forma retrospectiva su laboratorio, el señor tuvo la CPK elevada desde 2006, desde el primer laboratorio que se hizo. Siempre entre 300 y 500, el mayor valor fue de 900 en 2012 antes del cambio de hipolipemiantes.
En un laboratorio que se le hizo en la guardia por un episodio presincopal en 2012 le dio TG 1100 y CPK 662 (anteriormente estaba tomando rosuvastatina). Fue derivado al cardiologo y el cardiologo fue quien le instalo el ezetimibe y el fenofibrato.
La preguntas serian entonces:
Indicaciones de fibratos?
Eficacia de ezetimibe?
Cuando pedir una CPK durante el tratamiento hipolipemiante con estatinas? CPK elevada contraindica tto estatinico?
Que cosas pueden alterar la CPK?
Existe la CPK constitucionalmente alta o siempre es patologica cuando esta elevada?
Me parece que esta bueno leer este trial para el tema, salio hace poco y fue muy discutido.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489
Averigue un poco mas del paciente que les habia comentado el lunes.
Es un paciente masculino de 51 años, hipertenso, dislipemico con sobrepeso. Viene a la consulta por un control de salud, comentando al medico que empezo spinning y que va 2 veces por semana, relata que la actividad es intensa y que queda "molido".
MH: Fenofibrato 300; Ezetimibe 10; ENL 10; HCTZ 25.
El ultimo laboratorio es el siguiente: COL: 182; TG: 320; HDL: 37; LDL: 81; CPK: 387.
Mirando de forma retrospectiva su laboratorio, el señor tuvo la CPK elevada desde 2006, desde el primer laboratorio que se hizo. Siempre entre 300 y 500, el mayor valor fue de 900 en 2012 antes del cambio de hipolipemiantes.
En un laboratorio que se le hizo en la guardia por un episodio presincopal en 2012 le dio TG 1100 y CPK 662 (anteriormente estaba tomando rosuvastatina). Fue derivado al cardiologo y el cardiologo fue quien le instalo el ezetimibe y el fenofibrato.
La preguntas serian entonces:
Indicaciones de fibratos?
Eficacia de ezetimibe?
Cuando pedir una CPK durante el tratamiento hipolipemiante con estatinas? CPK elevada contraindica tto estatinico?
Que cosas pueden alterar la CPK?
Existe la CPK constitucionalmente alta o siempre es patologica cuando esta elevada?
Me parece que esta bueno leer este trial para el tema, salio hace poco y fue muy discutido.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489
Burn out
Voy a presentar una paciente que merece mas una reflexión de manejo medico que de información clínica bibliográfica. Es por ello que decido no realizarlo en modelo SOEP.
Paciente femenino de 82 años de edad, DBT, HTA, consulta por un chequeo general anual. Vive con su marido de 85 años, el cual debía acudir a la misma consulta pero esta ausente, tienen tres hijas. La paciente refiere tomar únicamente enalapril.
El medico previamente a que la paciente ingrese a consultorio ya me anticipa lo difícil que es la paciente, lo poco cumplidora que es la familia pero la alta demanda al medico de cabecera. Al ingresar la paciente al consultorio se la vio desarreglada, con" olor a sucio" y sin otro medicamento alguno que enalapril, a pesar de tener indicada metformina y varios fármacos para su patología cardiovascular. Se la nota desorientada en el discurso.
Ante la demanda de la paciente de múltiples estudios el medico le explica que de nada sirve venir a la consulta si luego no va a realizar los mismos y mucho menos no va a tomar la medicación. Le repite por que no acude a la consulta con alguna de sus hijas si en reiteradas ocasiones han hablado de la importancia de involucrar a la familia en su cuidado.
Finalmente le pide un laboratorio y la cita nuevamente pero le aclara que El requiere que venga acompañada ya que deben hablar otros temas "mas allá de la DBT y la HTA" con su familia.
Al salir la paciente de la consulta, el medico se siente frustrado ante la imposibilidad con sus herramientas de generar un cambio positivo en la salud de esta paciente, a tal punto que ya le genera rechazo y que a perdido, por así decirlo, criterio de que es lo mejor para ella y le concede todo lo que solicita. Habla de derivarlo a un colega que no este "saturado".
A mi reflexión personal, recalco el conocer las limitaciones del doctor y saber cuando uno no puede satisfacer las demandas del paciente. pero me planteo:
1) ¿Cuan necesaria es la medicación en esta paciente añosa, donde muchos de los fármacos indicados no tienen objetivos a corto plazo sino mejorar a sobrevida a diez años?
2) ¿Cómo intervenir en una familia que no se involucra?
3) ¿Cuándo es necesario un cuidado domiciliario por enfermería o cuando es necesario la internación en un geriátrico? ¿Qué se hace con el conyugue?
miércoles, 26 de agosto de 2015
descenso de peso
S: Paciente sexo femenino de 71 años de edad con diagnóstico de enfermedad celíaca hace 5 años. Se presenta a la consulta con su médico de cabecera para control y relata falta de apetito y sensación de malestar ante la mayoría de las comidas, a pesar de realizar una correcta selección del gluten en su dieta habitual y obtención de buenos valores de anticuerpos en los últimos meses. Su última videocolonoscopía fue normal en meses anteriores y su laboratorio también se encuentra sin particularidades.
O: Pacientes adelgazada, pálida, peso: 38,7 kg (para previo de 40kg en abril), TA: 140/80 mmHg, FC: 70 lpm, eupnéica, afebril. A la palpación abdominal, dolor leve a la palpación en zona epigástrica. Resto de exámen sin particularidades.
E: EnteroTC.
P: Se sugiere retornar al gastroenterólogo y al nutricionista que la evalúan para celiaquía. Se le brindan medidas para mejorar el hábito alimentario y se practicará mejorar la cantidad de alimento ingerido. Se brindan estrategias para tolerar complejo multivitamínico Ensure.
Interrogantes:
1. ¿Cuál es el protocolo de seguimiento de un paciente con celiaquía luego de la dieta libre de gluten?
2. ¿Qué otra causa de malestar abdominal podría causar la disminución de peso?
3. ¿Qué otras causas de disminución de peso pueden existir en esta paciente?¿Cuáles deberíamos buscar mediante estudios?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de enteroTC?
O: Pacientes adelgazada, pálida, peso: 38,7 kg (para previo de 40kg en abril), TA: 140/80 mmHg, FC: 70 lpm, eupnéica, afebril. A la palpación abdominal, dolor leve a la palpación en zona epigástrica. Resto de exámen sin particularidades.
E: EnteroTC.
P: Se sugiere retornar al gastroenterólogo y al nutricionista que la evalúan para celiaquía. Se le brindan medidas para mejorar el hábito alimentario y se practicará mejorar la cantidad de alimento ingerido. Se brindan estrategias para tolerar complejo multivitamínico Ensure.
Interrogantes:
1. ¿Cuál es el protocolo de seguimiento de un paciente con celiaquía luego de la dieta libre de gluten?
2. ¿Qué otra causa de malestar abdominal podría causar la disminución de peso?
3. ¿Qué otras causas de disminución de peso pueden existir en esta paciente?¿Cuáles deberíamos buscar mediante estudios?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de enteroTC?
gastritis crónica activa
S: Paciente de 56 años de edad, se dirige al consultorio tras la realización de una FEDA. La misma fue indicada por presentar dispepsia, y epigastralgia de larga data.
O: Paciente normotensa, buen estado general. Abdomen blando, depresible sin signos de peritonismo, leve dolor a la palpación en epigastrio.
E: Gastritis crónica activa. FEDA con bx que informó (+) para H. pylori.
P: Se indica tratamiento con omeprazol (IBP). Se tranquiliza a la paciente acerca de la positividad de H. pylori, se explica la innecesidad de tto del mismo.
Ante este caso, me hago las siguientes preguntas:
¿Por que se realizó biopsia para detectar H.pylori? ¿cuales son las indicaciones para biopsiar?
¿Consideran innecesario el tto de pylori en este caso?
En este caso... la positividad del estudio ¿ cambia la conducta terapéutica?
O: Paciente normotensa, buen estado general. Abdomen blando, depresible sin signos de peritonismo, leve dolor a la palpación en epigastrio.
E: Gastritis crónica activa. FEDA con bx que informó (+) para H. pylori.
P: Se indica tratamiento con omeprazol (IBP). Se tranquiliza a la paciente acerca de la positividad de H. pylori, se explica la innecesidad de tto del mismo.
Ante este caso, me hago las siguientes preguntas:
¿Por que se realizó biopsia para detectar H.pylori? ¿cuales son las indicaciones para biopsiar?
¿Consideran innecesario el tto de pylori en este caso?
En este caso... la positividad del estudio ¿ cambia la conducta terapéutica?
Hola gente. Ayer estuve en consul de la dra Arceo y vimos una paciente interesante
S: Paciente femenina de 30 años de edad. Tabaquista. No consume alcohol. diagnosticada hace un año con Sme colon irritable por presentar dolor abdominal, estreñimiento alternado con diarrea que mejoraba tras evacuación. Concurre a la consulta el dia de ayer por presentar desde hace 2 semanas nuevamente dolor abdominal leve, y deposiciones escasas cubiertas con sangre. el dolor no mejora tras las evacuaciones.
O: Tensión arterial normal. Tacto rectal sin particularidades. Abdomen ligeramente doloroso al tacto
E : Derivación al proctologo para Rectosigmoideoscopia
P : ---
Yo sali y entre del consultorio, cuando volvi la dra me pregunto, diagnosticos posibles q penso ella y que estudios pediría yo.
Como diagnósticos principales yo pensé en CU y Crohn. Mas probablemente CU . Y como estudios dije que hubiera pedido una VCC.
Como quedo para charlar la próxima lo de los estudios, lo traigo acá que hubieran pedido ustedes. Yo pensaba que es muy probable que a pesar de la rectoscopia se pueda terminar en una vcc. Porque no saltear un procedimiento incomodo y que puede ser no diagnotico?. ( si bien la vcc es mas invasiva) Que piensan ustedes?
S: Paciente femenina de 30 años de edad. Tabaquista. No consume alcohol. diagnosticada hace un año con Sme colon irritable por presentar dolor abdominal, estreñimiento alternado con diarrea que mejoraba tras evacuación. Concurre a la consulta el dia de ayer por presentar desde hace 2 semanas nuevamente dolor abdominal leve, y deposiciones escasas cubiertas con sangre. el dolor no mejora tras las evacuaciones.
O: Tensión arterial normal. Tacto rectal sin particularidades. Abdomen ligeramente doloroso al tacto
E : Derivación al proctologo para Rectosigmoideoscopia
P : ---
Yo sali y entre del consultorio, cuando volvi la dra me pregunto, diagnosticos posibles q penso ella y que estudios pediría yo.
Como diagnósticos principales yo pensé en CU y Crohn. Mas probablemente CU . Y como estudios dije que hubiera pedido una VCC.
Como quedo para charlar la próxima lo de los estudios, lo traigo acá que hubieran pedido ustedes. Yo pensaba que es muy probable que a pesar de la rectoscopia se pueda terminar en una vcc. Porque no saltear un procedimiento incomodo y que puede ser no diagnotico?. ( si bien la vcc es mas invasiva) Que piensan ustedes?
domingo, 23 de agosto de 2015
"Agarrotada"
S: Paciente femenina de 61 años de edad que concurre a la consulta por primera vez, refiriendo haber cambiado la preparaga recientemente por cuestiones de costo. Vive sola en San Isidro, tiene 3 hijos que viven en Palermo cerca de la casa de su ex esposo. Uno de sus hijos recientemente fue diagnosticado de ELA, el se encuentra actualmente postrado, con una gastrectomia y traqueostomia, lo cual deprime muchisimo a la paciente. Hace 2 dias refiere haber sido golpeada por intento de robo en la via publica. Duerme muy poco, cortado, permanece tensa y muy angustiada, refiere despertarse "agarrotada". No trabaja y ahora esta con miedo de salir a la calle. Visita muy poco a su hijo enfermo porque la angustia mucho, por lo cual recibe reproches de toda su familia. MH: Clonazepam 2 mg, lo toma a la mañana muy temprano, para poder seguir dormiendo. Escitalopram 10 mg.
O: TA 110/70 FC 65 FR 12. Extensa contractura del musculo trapecio y de los musculos del cuello.
E: Contractura muscular mas insomnio de consiliacion y mantenimiento.
P: Contencion emocional. Diazepam 2,5 mg. Interconsulta con psiquiatria para ajuste de medicacion. Cita en 2 semanas.
Comentario: Me parecio muy oportuna la indicacion del diazepam debido a la extensa contractura de la paciente multifactorial (tension mas reciente golpe en la nuca por el intento de robo) mas el insomnio, cubriendo los dos problemas.
Pregunta: Que otro relajante muscular se le pudo haber ofrecido a la paciente? y de yapa, aunque tema del psiquiatra, que antidepresivo seria mejor para la paciente? (yo me inclino por la paroxetina, ustedes?)
O: TA 110/70 FC 65 FR 12. Extensa contractura del musculo trapecio y de los musculos del cuello.
E: Contractura muscular mas insomnio de consiliacion y mantenimiento.
P: Contencion emocional. Diazepam 2,5 mg. Interconsulta con psiquiatria para ajuste de medicacion. Cita en 2 semanas.
Comentario: Me parecio muy oportuna la indicacion del diazepam debido a la extensa contractura de la paciente multifactorial (tension mas reciente golpe en la nuca por el intento de robo) mas el insomnio, cubriendo los dos problemas.
Pregunta: Que otro relajante muscular se le pudo haber ofrecido a la paciente? y de yapa, aunque tema del psiquiatra, que antidepresivo seria mejor para la paciente? (yo me inclino por la paroxetina, ustedes?)
viernes, 21 de agosto de 2015
Dolor Cronico
S: Mujer de 68 años de edad concurre a consultorio ambulatorio para tratamiento de dolor cronico, iniciado en Mayo 2015. Refiere mejoria de su dolor cronico con el tratamiento pero una nueva molestia aguda en zona especifica de glúteo medio derecho próximo al área previa de dolor (se extiende desde L1 a malelolo externo de tobillo derecho, localizado en el lateral del miembro). Refiere "miedos que sea el ciatico" y solicita al medico una resonancia magnética. Se muestra preocupada por su peso, nota un claro aumento posterior a su sesacion tabaquica en Octubre del 2014.
O: Buen estado general, normotensa, IMC 29. Dolor a la palpación superficial de lateral de miembro inferior derecho en toda su extensión. Se realizan maniobras para evaluar compromiso de nervio ciatico, las cuales son negativas.
E: Por pedido de la paciente se solicita RMN (ultima de hace dos años)
P: Se realiza en la consulta Proloterapia. Se indican medidas higiénico dieteticas para bajar de peso (aquagym, bicicleta diaria y restricción de ciertos alimentos en las comidas). Se refuerzan conductas positivas ante sesación tabaquica. Se cita a nuevo control en tres semanas.
La consulta relatada a mi particularmente me hizo conocer que es la proloterapia, estuvimos discutiendo con el medico a cargo sobre sus beneficios y las mejorías francas en sus pacientes. Los invito a ustedes a investigar sobre el tema e informarnos mas sobre estas conductas alternativas al tratamiento del dolor que como futuros profesionales de la salud sabemos que es un problema frecuente y que muchas veces lleva al policonsumo de drogas sin indicación medica con repercuciones francas en el organismo que desestabilizan al paciente añoso ¿Que otras alternativas existen para el dolor crónico?
Ademas me surgió el diagnostico diferencial del compromiso del nervio ciatico (que todos sabemos que la presentación es muy diferente al caso anteriormente relatado) pero me pareció una buena oportunidad para hacer un repaso. Y asi mismo debatir sobre esta nueva tendencia del paciente demandador de estudios.
Saludos, y buen fin de semana.
O: Buen estado general, normotensa, IMC 29. Dolor a la palpación superficial de lateral de miembro inferior derecho en toda su extensión. Se realizan maniobras para evaluar compromiso de nervio ciatico, las cuales son negativas.
E: Por pedido de la paciente se solicita RMN (ultima de hace dos años)
P: Se realiza en la consulta Proloterapia. Se indican medidas higiénico dieteticas para bajar de peso (aquagym, bicicleta diaria y restricción de ciertos alimentos en las comidas). Se refuerzan conductas positivas ante sesación tabaquica. Se cita a nuevo control en tres semanas.
La consulta relatada a mi particularmente me hizo conocer que es la proloterapia, estuvimos discutiendo con el medico a cargo sobre sus beneficios y las mejorías francas en sus pacientes. Los invito a ustedes a investigar sobre el tema e informarnos mas sobre estas conductas alternativas al tratamiento del dolor que como futuros profesionales de la salud sabemos que es un problema frecuente y que muchas veces lleva al policonsumo de drogas sin indicación medica con repercuciones francas en el organismo que desestabilizan al paciente añoso ¿Que otras alternativas existen para el dolor crónico?
Ademas me surgió el diagnostico diferencial del compromiso del nervio ciatico (que todos sabemos que la presentación es muy diferente al caso anteriormente relatado) pero me pareció una buena oportunidad para hacer un repaso. Y asi mismo debatir sobre esta nueva tendencia del paciente demandador de estudios.
Saludos, y buen fin de semana.
miércoles, 19 de agosto de 2015
Hola chicos!! hoy 19/08 concurrì al consultorio del doctor Tomassone en virrey del pino. Para hacer mi primer comentario en el blog seleccione la siguiente consulta:
S: paciente de 70 años. El motivo de consulta: resultado de endoscopia digestiva. Durante el interrogatorio refiere ser fumadora, estar preocupada acerca de los resultados del estudio realizado
O: Examen físico: peso: 78 kg. talla 1, 70 cm aproximadamente. TA: 120-90 mmhg. A la auscultación cardiaca r1 y r2 con espacios libres.
E: adenoma serrato con displasia de alto grado
P: Breve consejo antitabaquico y se tranquiliza a la paciente, el medico informa el exito del estudio porque el mismo fue diagnostico y terapéutico
Solicita nueva consulta al año
Se plantea la siguiente duda. Ante este diagnóstico, una vez erradicado el adenoma. Cómo se debería estudiar esta paciente? Existe riesgo de recurrencia? Que factores de riesgo se asocian con el adenoma?
O: Examen físico: peso: 78 kg. talla 1, 70 cm aproximadamente. TA: 120-90 mmhg. A la auscultación cardiaca r1 y r2 con espacios libres.
E: adenoma serrato con displasia de alto grado
P: Breve consejo antitabaquico y se tranquiliza a la paciente, el medico informa el exito del estudio porque el mismo fue diagnostico y terapéutico
Solicita nueva consulta al año
Se plantea la siguiente duda. Ante este diagnóstico, una vez erradicado el adenoma. Cómo se debería estudiar esta paciente? Existe riesgo de recurrencia? Que factores de riesgo se asocian con el adenoma?
Toma de tensión arterial correcta
Para romper el hielo comienzo con el primer post del blog.
El día de ayer, martes 18/08 concurrí a demanda espontánea por la tarde y atendimos a varios pacientes. Entre ellos, un paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes cardiovasculares que intercurrieron con la colocación de un cardiodefibrilador, actualmente consulta por un cuadro compatible a catarro de vía aerea superior. Al exámen físico el paciente se encontraba afebril, TA 100/70, FC 60 lpm, con auscultación normal y resto de exámen fisico sin particularidades.
Otra paciente que vimos es una paciente de sexo femenino de 45 años de edad aproximadamente que acude a la consulta con un claro cuadro de vía aerea superior pero con un relato de mareo que se intensificaba durante la mañana luego de levantarse, de duracion no superior a un minuto y con características compatibles con vértigo. Su examen fisico neurológico era totalmente normal y no se pudo en la consulta reproducir su vertigo.
Ambos pacientes aunque parecen diferentes tienen en común que en su examen fisico se requiere tomar la tensión arterial de manera de completar su examen de manera completa. La pregunta en el consultorio fue si era necesario realizar la toma correcta de ta, tomando 3 veces la misma separada por un minuto. Y la pregunta fue si era necesario en demanda perder tiempo para realizar la técnica de manera correcta. Y ante este interrogante llegamos a la conclusión de que en estas puntuales consultas, y seguramente en la mayoria, no cambia la conducta el número de ta exacto tomado en 3 tomas, es decir que en la primer toma nos de 160 y en la segunda 150 no cambia la conducta. Lo que consideramos correcto es decirle al paciente que vea a su médico de cabecera para que el le realize la toma correcta y evalue en otro contexto si esta hta llevara o no tratamiento.
De paso les dejo un video de la toma correcta que esta bueno como para repasar.
Se me hizo largo,
Saludos
http://m.youtube.com/watch?v=9kesU_3_7As
El día de ayer, martes 18/08 concurrí a demanda espontánea por la tarde y atendimos a varios pacientes. Entre ellos, un paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes cardiovasculares que intercurrieron con la colocación de un cardiodefibrilador, actualmente consulta por un cuadro compatible a catarro de vía aerea superior. Al exámen físico el paciente se encontraba afebril, TA 100/70, FC 60 lpm, con auscultación normal y resto de exámen fisico sin particularidades.
Otra paciente que vimos es una paciente de sexo femenino de 45 años de edad aproximadamente que acude a la consulta con un claro cuadro de vía aerea superior pero con un relato de mareo que se intensificaba durante la mañana luego de levantarse, de duracion no superior a un minuto y con características compatibles con vértigo. Su examen fisico neurológico era totalmente normal y no se pudo en la consulta reproducir su vertigo.
Ambos pacientes aunque parecen diferentes tienen en común que en su examen fisico se requiere tomar la tensión arterial de manera de completar su examen de manera completa. La pregunta en el consultorio fue si era necesario realizar la toma correcta de ta, tomando 3 veces la misma separada por un minuto. Y la pregunta fue si era necesario en demanda perder tiempo para realizar la técnica de manera correcta. Y ante este interrogante llegamos a la conclusión de que en estas puntuales consultas, y seguramente en la mayoria, no cambia la conducta el número de ta exacto tomado en 3 tomas, es decir que en la primer toma nos de 160 y en la segunda 150 no cambia la conducta. Lo que consideramos correcto es decirle al paciente que vea a su médico de cabecera para que el le realize la toma correcta y evalue en otro contexto si esta hta llevara o no tratamiento.
De paso les dejo un video de la toma correcta que esta bueno como para repasar.
Se me hizo largo,
Saludos
http://m.youtube.com/watch?v=9kesU_3_7As
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