S: Paciente 59 años de edad preocupada por dolor lumbar de hace mucho tiempo y trae estudios para control
O: Mujer de 59 años de edad que se encuentra en buen estado general, refiere dolor lumbar que no se irradia, maniobra de lasegue negativa, tambien refiere dolor en rodilla izquierda por la cual comenzo con proloterapia, sin otro antecedente personal de importancia.
El esposo sufrio hernia de disco con mala evolucion y tolerancia al dolor
Trae densitometria osea que se informa con -3 en columna vertebral y -1.3 en cadera
E: control de salud, recomendaciones para proloterapia neurocutanea (?)
P; Aliviar el dolor, calmar y enseñar que lo que ella tiene no es lo mismo que su marido, Analizar el tratamiento con bifosfonatos
las Preguntas que me surgieron de este caso son
Cuando se indican bifosfonatos?
Se previene la fractura de cadera con los bifosfonatos o solo se mejora el patron analitico?
Que cumple el rol mas importante el tratamiento farmacologico o la educacion en prevencion de caidas?
lunes, 31 de agosto de 2015
apto físico
S: Paciente de 28 años de edad consulta para solicitar apto físico el cual fue solicitado por su gimnasio para poder comenzar Crossfit. También la paciente menciona que dicha consulta era una buena oportunidad para tener un médico de cabecera y realizarse los chequeos anuales correspondientes.
O: TA: 110-70, peso: 59 kg, talla: 1,65
E: control de salud.
P: médica realiza apto físico, considera a la paciente apta para realizar cualquier tipo de actividad fisica.
El viernes pasado concurrí a consultorio. Todos los pacientes consultaron por control de salud, y una paciente por un simple resfrío. Por ello no hubo ningún caso interesante para contar, pero me pareció oportuno correlacionar el caso mencionado con un tema muy discutido hoy en día: muerte súbita en el joven.
Me planteo las siguientes preguntas:
¿Cómo se hace un correcto apto físico ?
¿Cuáles son los estudios complementarios para evaluar el aspecto cardiovascular del paciente y su capacidad de realizar una actividad física en forma segura ?
¿ A todos los pacientes es necesario someterlos a estudios complementarios para hacer el apto físico?
¿Qué patologías se relacionan con la muerta súbita ?
jueves, 27 de agosto de 2015
CPK elevada
Este caso no lo voy a contar con SOEP, porque es un poco complejo.
Averigue un poco mas del paciente que les habia comentado el lunes.
Es un paciente masculino de 51 años, hipertenso, dislipemico con sobrepeso. Viene a la consulta por un control de salud, comentando al medico que empezo spinning y que va 2 veces por semana, relata que la actividad es intensa y que queda "molido".
MH: Fenofibrato 300; Ezetimibe 10; ENL 10; HCTZ 25.
El ultimo laboratorio es el siguiente: COL: 182; TG: 320; HDL: 37; LDL: 81; CPK: 387.
Mirando de forma retrospectiva su laboratorio, el señor tuvo la CPK elevada desde 2006, desde el primer laboratorio que se hizo. Siempre entre 300 y 500, el mayor valor fue de 900 en 2012 antes del cambio de hipolipemiantes.
En un laboratorio que se le hizo en la guardia por un episodio presincopal en 2012 le dio TG 1100 y CPK 662 (anteriormente estaba tomando rosuvastatina). Fue derivado al cardiologo y el cardiologo fue quien le instalo el ezetimibe y el fenofibrato.
La preguntas serian entonces:
Indicaciones de fibratos?
Eficacia de ezetimibe?
Cuando pedir una CPK durante el tratamiento hipolipemiante con estatinas? CPK elevada contraindica tto estatinico?
Que cosas pueden alterar la CPK?
Existe la CPK constitucionalmente alta o siempre es patologica cuando esta elevada?
Me parece que esta bueno leer este trial para el tema, salio hace poco y fue muy discutido.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489
Averigue un poco mas del paciente que les habia comentado el lunes.
Es un paciente masculino de 51 años, hipertenso, dislipemico con sobrepeso. Viene a la consulta por un control de salud, comentando al medico que empezo spinning y que va 2 veces por semana, relata que la actividad es intensa y que queda "molido".
MH: Fenofibrato 300; Ezetimibe 10; ENL 10; HCTZ 25.
El ultimo laboratorio es el siguiente: COL: 182; TG: 320; HDL: 37; LDL: 81; CPK: 387.
Mirando de forma retrospectiva su laboratorio, el señor tuvo la CPK elevada desde 2006, desde el primer laboratorio que se hizo. Siempre entre 300 y 500, el mayor valor fue de 900 en 2012 antes del cambio de hipolipemiantes.
En un laboratorio que se le hizo en la guardia por un episodio presincopal en 2012 le dio TG 1100 y CPK 662 (anteriormente estaba tomando rosuvastatina). Fue derivado al cardiologo y el cardiologo fue quien le instalo el ezetimibe y el fenofibrato.
La preguntas serian entonces:
Indicaciones de fibratos?
Eficacia de ezetimibe?
Cuando pedir una CPK durante el tratamiento hipolipemiante con estatinas? CPK elevada contraindica tto estatinico?
Que cosas pueden alterar la CPK?
Existe la CPK constitucionalmente alta o siempre es patologica cuando esta elevada?
Me parece que esta bueno leer este trial para el tema, salio hace poco y fue muy discutido.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489
Burn out
Voy a presentar una paciente que merece mas una reflexión de manejo medico que de información clínica bibliográfica. Es por ello que decido no realizarlo en modelo SOEP.
Paciente femenino de 82 años de edad, DBT, HTA, consulta por un chequeo general anual. Vive con su marido de 85 años, el cual debía acudir a la misma consulta pero esta ausente, tienen tres hijas. La paciente refiere tomar únicamente enalapril.
El medico previamente a que la paciente ingrese a consultorio ya me anticipa lo difícil que es la paciente, lo poco cumplidora que es la familia pero la alta demanda al medico de cabecera. Al ingresar la paciente al consultorio se la vio desarreglada, con" olor a sucio" y sin otro medicamento alguno que enalapril, a pesar de tener indicada metformina y varios fármacos para su patología cardiovascular. Se la nota desorientada en el discurso.
Ante la demanda de la paciente de múltiples estudios el medico le explica que de nada sirve venir a la consulta si luego no va a realizar los mismos y mucho menos no va a tomar la medicación. Le repite por que no acude a la consulta con alguna de sus hijas si en reiteradas ocasiones han hablado de la importancia de involucrar a la familia en su cuidado.
Finalmente le pide un laboratorio y la cita nuevamente pero le aclara que El requiere que venga acompañada ya que deben hablar otros temas "mas allá de la DBT y la HTA" con su familia.
Al salir la paciente de la consulta, el medico se siente frustrado ante la imposibilidad con sus herramientas de generar un cambio positivo en la salud de esta paciente, a tal punto que ya le genera rechazo y que a perdido, por así decirlo, criterio de que es lo mejor para ella y le concede todo lo que solicita. Habla de derivarlo a un colega que no este "saturado".
A mi reflexión personal, recalco el conocer las limitaciones del doctor y saber cuando uno no puede satisfacer las demandas del paciente. pero me planteo:
1) ¿Cuan necesaria es la medicación en esta paciente añosa, donde muchos de los fármacos indicados no tienen objetivos a corto plazo sino mejorar a sobrevida a diez años?
2) ¿Cómo intervenir en una familia que no se involucra?
3) ¿Cuándo es necesario un cuidado domiciliario por enfermería o cuando es necesario la internación en un geriátrico? ¿Qué se hace con el conyugue?
miércoles, 26 de agosto de 2015
descenso de peso
S: Paciente sexo femenino de 71 años de edad con diagnóstico de enfermedad celíaca hace 5 años. Se presenta a la consulta con su médico de cabecera para control y relata falta de apetito y sensación de malestar ante la mayoría de las comidas, a pesar de realizar una correcta selección del gluten en su dieta habitual y obtención de buenos valores de anticuerpos en los últimos meses. Su última videocolonoscopía fue normal en meses anteriores y su laboratorio también se encuentra sin particularidades.
O: Pacientes adelgazada, pálida, peso: 38,7 kg (para previo de 40kg en abril), TA: 140/80 mmHg, FC: 70 lpm, eupnéica, afebril. A la palpación abdominal, dolor leve a la palpación en zona epigástrica. Resto de exámen sin particularidades.
E: EnteroTC.
P: Se sugiere retornar al gastroenterólogo y al nutricionista que la evalúan para celiaquía. Se le brindan medidas para mejorar el hábito alimentario y se practicará mejorar la cantidad de alimento ingerido. Se brindan estrategias para tolerar complejo multivitamínico Ensure.
Interrogantes:
1. ¿Cuál es el protocolo de seguimiento de un paciente con celiaquía luego de la dieta libre de gluten?
2. ¿Qué otra causa de malestar abdominal podría causar la disminución de peso?
3. ¿Qué otras causas de disminución de peso pueden existir en esta paciente?¿Cuáles deberíamos buscar mediante estudios?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de enteroTC?
O: Pacientes adelgazada, pálida, peso: 38,7 kg (para previo de 40kg en abril), TA: 140/80 mmHg, FC: 70 lpm, eupnéica, afebril. A la palpación abdominal, dolor leve a la palpación en zona epigástrica. Resto de exámen sin particularidades.
E: EnteroTC.
P: Se sugiere retornar al gastroenterólogo y al nutricionista que la evalúan para celiaquía. Se le brindan medidas para mejorar el hábito alimentario y se practicará mejorar la cantidad de alimento ingerido. Se brindan estrategias para tolerar complejo multivitamínico Ensure.
Interrogantes:
1. ¿Cuál es el protocolo de seguimiento de un paciente con celiaquía luego de la dieta libre de gluten?
2. ¿Qué otra causa de malestar abdominal podría causar la disminución de peso?
3. ¿Qué otras causas de disminución de peso pueden existir en esta paciente?¿Cuáles deberíamos buscar mediante estudios?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de enteroTC?
gastritis crónica activa
S: Paciente de 56 años de edad, se dirige al consultorio tras la realización de una FEDA. La misma fue indicada por presentar dispepsia, y epigastralgia de larga data.
O: Paciente normotensa, buen estado general. Abdomen blando, depresible sin signos de peritonismo, leve dolor a la palpación en epigastrio.
E: Gastritis crónica activa. FEDA con bx que informó (+) para H. pylori.
P: Se indica tratamiento con omeprazol (IBP). Se tranquiliza a la paciente acerca de la positividad de H. pylori, se explica la innecesidad de tto del mismo.
Ante este caso, me hago las siguientes preguntas:
¿Por que se realizó biopsia para detectar H.pylori? ¿cuales son las indicaciones para biopsiar?
¿Consideran innecesario el tto de pylori en este caso?
En este caso... la positividad del estudio ¿ cambia la conducta terapéutica?
O: Paciente normotensa, buen estado general. Abdomen blando, depresible sin signos de peritonismo, leve dolor a la palpación en epigastrio.
E: Gastritis crónica activa. FEDA con bx que informó (+) para H. pylori.
P: Se indica tratamiento con omeprazol (IBP). Se tranquiliza a la paciente acerca de la positividad de H. pylori, se explica la innecesidad de tto del mismo.
Ante este caso, me hago las siguientes preguntas:
¿Por que se realizó biopsia para detectar H.pylori? ¿cuales son las indicaciones para biopsiar?
¿Consideran innecesario el tto de pylori en este caso?
En este caso... la positividad del estudio ¿ cambia la conducta terapéutica?
Hola gente. Ayer estuve en consul de la dra Arceo y vimos una paciente interesante
S: Paciente femenina de 30 años de edad. Tabaquista. No consume alcohol. diagnosticada hace un año con Sme colon irritable por presentar dolor abdominal, estreñimiento alternado con diarrea que mejoraba tras evacuación. Concurre a la consulta el dia de ayer por presentar desde hace 2 semanas nuevamente dolor abdominal leve, y deposiciones escasas cubiertas con sangre. el dolor no mejora tras las evacuaciones.
O: Tensión arterial normal. Tacto rectal sin particularidades. Abdomen ligeramente doloroso al tacto
E : Derivación al proctologo para Rectosigmoideoscopia
P : ---
Yo sali y entre del consultorio, cuando volvi la dra me pregunto, diagnosticos posibles q penso ella y que estudios pediría yo.
Como diagnósticos principales yo pensé en CU y Crohn. Mas probablemente CU . Y como estudios dije que hubiera pedido una VCC.
Como quedo para charlar la próxima lo de los estudios, lo traigo acá que hubieran pedido ustedes. Yo pensaba que es muy probable que a pesar de la rectoscopia se pueda terminar en una vcc. Porque no saltear un procedimiento incomodo y que puede ser no diagnotico?. ( si bien la vcc es mas invasiva) Que piensan ustedes?
S: Paciente femenina de 30 años de edad. Tabaquista. No consume alcohol. diagnosticada hace un año con Sme colon irritable por presentar dolor abdominal, estreñimiento alternado con diarrea que mejoraba tras evacuación. Concurre a la consulta el dia de ayer por presentar desde hace 2 semanas nuevamente dolor abdominal leve, y deposiciones escasas cubiertas con sangre. el dolor no mejora tras las evacuaciones.
O: Tensión arterial normal. Tacto rectal sin particularidades. Abdomen ligeramente doloroso al tacto
E : Derivación al proctologo para Rectosigmoideoscopia
P : ---
Yo sali y entre del consultorio, cuando volvi la dra me pregunto, diagnosticos posibles q penso ella y que estudios pediría yo.
Como diagnósticos principales yo pensé en CU y Crohn. Mas probablemente CU . Y como estudios dije que hubiera pedido una VCC.
Como quedo para charlar la próxima lo de los estudios, lo traigo acá que hubieran pedido ustedes. Yo pensaba que es muy probable que a pesar de la rectoscopia se pueda terminar en una vcc. Porque no saltear un procedimiento incomodo y que puede ser no diagnotico?. ( si bien la vcc es mas invasiva) Que piensan ustedes?
domingo, 23 de agosto de 2015
"Agarrotada"
S: Paciente femenina de 61 años de edad que concurre a la consulta por primera vez, refiriendo haber cambiado la preparaga recientemente por cuestiones de costo. Vive sola en San Isidro, tiene 3 hijos que viven en Palermo cerca de la casa de su ex esposo. Uno de sus hijos recientemente fue diagnosticado de ELA, el se encuentra actualmente postrado, con una gastrectomia y traqueostomia, lo cual deprime muchisimo a la paciente. Hace 2 dias refiere haber sido golpeada por intento de robo en la via publica. Duerme muy poco, cortado, permanece tensa y muy angustiada, refiere despertarse "agarrotada". No trabaja y ahora esta con miedo de salir a la calle. Visita muy poco a su hijo enfermo porque la angustia mucho, por lo cual recibe reproches de toda su familia. MH: Clonazepam 2 mg, lo toma a la mañana muy temprano, para poder seguir dormiendo. Escitalopram 10 mg.
O: TA 110/70 FC 65 FR 12. Extensa contractura del musculo trapecio y de los musculos del cuello.
E: Contractura muscular mas insomnio de consiliacion y mantenimiento.
P: Contencion emocional. Diazepam 2,5 mg. Interconsulta con psiquiatria para ajuste de medicacion. Cita en 2 semanas.
Comentario: Me parecio muy oportuna la indicacion del diazepam debido a la extensa contractura de la paciente multifactorial (tension mas reciente golpe en la nuca por el intento de robo) mas el insomnio, cubriendo los dos problemas.
Pregunta: Que otro relajante muscular se le pudo haber ofrecido a la paciente? y de yapa, aunque tema del psiquiatra, que antidepresivo seria mejor para la paciente? (yo me inclino por la paroxetina, ustedes?)
O: TA 110/70 FC 65 FR 12. Extensa contractura del musculo trapecio y de los musculos del cuello.
E: Contractura muscular mas insomnio de consiliacion y mantenimiento.
P: Contencion emocional. Diazepam 2,5 mg. Interconsulta con psiquiatria para ajuste de medicacion. Cita en 2 semanas.
Comentario: Me parecio muy oportuna la indicacion del diazepam debido a la extensa contractura de la paciente multifactorial (tension mas reciente golpe en la nuca por el intento de robo) mas el insomnio, cubriendo los dos problemas.
Pregunta: Que otro relajante muscular se le pudo haber ofrecido a la paciente? y de yapa, aunque tema del psiquiatra, que antidepresivo seria mejor para la paciente? (yo me inclino por la paroxetina, ustedes?)
viernes, 21 de agosto de 2015
Dolor Cronico
S: Mujer de 68 años de edad concurre a consultorio ambulatorio para tratamiento de dolor cronico, iniciado en Mayo 2015. Refiere mejoria de su dolor cronico con el tratamiento pero una nueva molestia aguda en zona especifica de glúteo medio derecho próximo al área previa de dolor (se extiende desde L1 a malelolo externo de tobillo derecho, localizado en el lateral del miembro). Refiere "miedos que sea el ciatico" y solicita al medico una resonancia magnética. Se muestra preocupada por su peso, nota un claro aumento posterior a su sesacion tabaquica en Octubre del 2014.
O: Buen estado general, normotensa, IMC 29. Dolor a la palpación superficial de lateral de miembro inferior derecho en toda su extensión. Se realizan maniobras para evaluar compromiso de nervio ciatico, las cuales son negativas.
E: Por pedido de la paciente se solicita RMN (ultima de hace dos años)
P: Se realiza en la consulta Proloterapia. Se indican medidas higiénico dieteticas para bajar de peso (aquagym, bicicleta diaria y restricción de ciertos alimentos en las comidas). Se refuerzan conductas positivas ante sesación tabaquica. Se cita a nuevo control en tres semanas.
La consulta relatada a mi particularmente me hizo conocer que es la proloterapia, estuvimos discutiendo con el medico a cargo sobre sus beneficios y las mejorías francas en sus pacientes. Los invito a ustedes a investigar sobre el tema e informarnos mas sobre estas conductas alternativas al tratamiento del dolor que como futuros profesionales de la salud sabemos que es un problema frecuente y que muchas veces lleva al policonsumo de drogas sin indicación medica con repercuciones francas en el organismo que desestabilizan al paciente añoso ¿Que otras alternativas existen para el dolor crónico?
Ademas me surgió el diagnostico diferencial del compromiso del nervio ciatico (que todos sabemos que la presentación es muy diferente al caso anteriormente relatado) pero me pareció una buena oportunidad para hacer un repaso. Y asi mismo debatir sobre esta nueva tendencia del paciente demandador de estudios.
Saludos, y buen fin de semana.
O: Buen estado general, normotensa, IMC 29. Dolor a la palpación superficial de lateral de miembro inferior derecho en toda su extensión. Se realizan maniobras para evaluar compromiso de nervio ciatico, las cuales son negativas.
E: Por pedido de la paciente se solicita RMN (ultima de hace dos años)
P: Se realiza en la consulta Proloterapia. Se indican medidas higiénico dieteticas para bajar de peso (aquagym, bicicleta diaria y restricción de ciertos alimentos en las comidas). Se refuerzan conductas positivas ante sesación tabaquica. Se cita a nuevo control en tres semanas.
La consulta relatada a mi particularmente me hizo conocer que es la proloterapia, estuvimos discutiendo con el medico a cargo sobre sus beneficios y las mejorías francas en sus pacientes. Los invito a ustedes a investigar sobre el tema e informarnos mas sobre estas conductas alternativas al tratamiento del dolor que como futuros profesionales de la salud sabemos que es un problema frecuente y que muchas veces lleva al policonsumo de drogas sin indicación medica con repercuciones francas en el organismo que desestabilizan al paciente añoso ¿Que otras alternativas existen para el dolor crónico?
Ademas me surgió el diagnostico diferencial del compromiso del nervio ciatico (que todos sabemos que la presentación es muy diferente al caso anteriormente relatado) pero me pareció una buena oportunidad para hacer un repaso. Y asi mismo debatir sobre esta nueva tendencia del paciente demandador de estudios.
Saludos, y buen fin de semana.
miércoles, 19 de agosto de 2015
Hola chicos!! hoy 19/08 concurrì al consultorio del doctor Tomassone en virrey del pino. Para hacer mi primer comentario en el blog seleccione la siguiente consulta:
S: paciente de 70 años. El motivo de consulta: resultado de endoscopia digestiva. Durante el interrogatorio refiere ser fumadora, estar preocupada acerca de los resultados del estudio realizado
O: Examen físico: peso: 78 kg. talla 1, 70 cm aproximadamente. TA: 120-90 mmhg. A la auscultación cardiaca r1 y r2 con espacios libres.
E: adenoma serrato con displasia de alto grado
P: Breve consejo antitabaquico y se tranquiliza a la paciente, el medico informa el exito del estudio porque el mismo fue diagnostico y terapéutico
Solicita nueva consulta al año
Se plantea la siguiente duda. Ante este diagnóstico, una vez erradicado el adenoma. Cómo se debería estudiar esta paciente? Existe riesgo de recurrencia? Que factores de riesgo se asocian con el adenoma?
O: Examen físico: peso: 78 kg. talla 1, 70 cm aproximadamente. TA: 120-90 mmhg. A la auscultación cardiaca r1 y r2 con espacios libres.
E: adenoma serrato con displasia de alto grado
P: Breve consejo antitabaquico y se tranquiliza a la paciente, el medico informa el exito del estudio porque el mismo fue diagnostico y terapéutico
Solicita nueva consulta al año
Se plantea la siguiente duda. Ante este diagnóstico, una vez erradicado el adenoma. Cómo se debería estudiar esta paciente? Existe riesgo de recurrencia? Que factores de riesgo se asocian con el adenoma?
Toma de tensión arterial correcta
Para romper el hielo comienzo con el primer post del blog.
El día de ayer, martes 18/08 concurrí a demanda espontánea por la tarde y atendimos a varios pacientes. Entre ellos, un paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes cardiovasculares que intercurrieron con la colocación de un cardiodefibrilador, actualmente consulta por un cuadro compatible a catarro de vía aerea superior. Al exámen físico el paciente se encontraba afebril, TA 100/70, FC 60 lpm, con auscultación normal y resto de exámen fisico sin particularidades.
Otra paciente que vimos es una paciente de sexo femenino de 45 años de edad aproximadamente que acude a la consulta con un claro cuadro de vía aerea superior pero con un relato de mareo que se intensificaba durante la mañana luego de levantarse, de duracion no superior a un minuto y con características compatibles con vértigo. Su examen fisico neurológico era totalmente normal y no se pudo en la consulta reproducir su vertigo.
Ambos pacientes aunque parecen diferentes tienen en común que en su examen fisico se requiere tomar la tensión arterial de manera de completar su examen de manera completa. La pregunta en el consultorio fue si era necesario realizar la toma correcta de ta, tomando 3 veces la misma separada por un minuto. Y la pregunta fue si era necesario en demanda perder tiempo para realizar la técnica de manera correcta. Y ante este interrogante llegamos a la conclusión de que en estas puntuales consultas, y seguramente en la mayoria, no cambia la conducta el número de ta exacto tomado en 3 tomas, es decir que en la primer toma nos de 160 y en la segunda 150 no cambia la conducta. Lo que consideramos correcto es decirle al paciente que vea a su médico de cabecera para que el le realize la toma correcta y evalue en otro contexto si esta hta llevara o no tratamiento.
De paso les dejo un video de la toma correcta que esta bueno como para repasar.
Se me hizo largo,
Saludos
http://m.youtube.com/watch?v=9kesU_3_7As
El día de ayer, martes 18/08 concurrí a demanda espontánea por la tarde y atendimos a varios pacientes. Entre ellos, un paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes cardiovasculares que intercurrieron con la colocación de un cardiodefibrilador, actualmente consulta por un cuadro compatible a catarro de vía aerea superior. Al exámen físico el paciente se encontraba afebril, TA 100/70, FC 60 lpm, con auscultación normal y resto de exámen fisico sin particularidades.
Otra paciente que vimos es una paciente de sexo femenino de 45 años de edad aproximadamente que acude a la consulta con un claro cuadro de vía aerea superior pero con un relato de mareo que se intensificaba durante la mañana luego de levantarse, de duracion no superior a un minuto y con características compatibles con vértigo. Su examen fisico neurológico era totalmente normal y no se pudo en la consulta reproducir su vertigo.
Ambos pacientes aunque parecen diferentes tienen en común que en su examen fisico se requiere tomar la tensión arterial de manera de completar su examen de manera completa. La pregunta en el consultorio fue si era necesario realizar la toma correcta de ta, tomando 3 veces la misma separada por un minuto. Y la pregunta fue si era necesario en demanda perder tiempo para realizar la técnica de manera correcta. Y ante este interrogante llegamos a la conclusión de que en estas puntuales consultas, y seguramente en la mayoria, no cambia la conducta el número de ta exacto tomado en 3 tomas, es decir que en la primer toma nos de 160 y en la segunda 150 no cambia la conducta. Lo que consideramos correcto es decirle al paciente que vea a su médico de cabecera para que el le realize la toma correcta y evalue en otro contexto si esta hta llevara o no tratamiento.
De paso les dejo un video de la toma correcta que esta bueno como para repasar.
Se me hizo largo,
Saludos
http://m.youtube.com/watch?v=9kesU_3_7As
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