S: Paciente 59 años de edad preocupada por dolor lumbar de hace mucho tiempo y trae estudios para control
O: Mujer de 59 años de edad que se encuentra en buen estado general, refiere dolor lumbar que no se irradia, maniobra de lasegue negativa, tambien refiere dolor en rodilla izquierda por la cual comenzo con proloterapia, sin otro antecedente personal de importancia.
El esposo sufrio hernia de disco con mala evolucion y tolerancia al dolor
Trae densitometria osea que se informa con -3 en columna vertebral y -1.3 en cadera
E: control de salud, recomendaciones para proloterapia neurocutanea (?)
P; Aliviar el dolor, calmar y enseñar que lo que ella tiene no es lo mismo que su marido, Analizar el tratamiento con bifosfonatos
las Preguntas que me surgieron de este caso son
Cuando se indican bifosfonatos?
Se previene la fractura de cadera con los bifosfonatos o solo se mejora el patron analitico?
Que cumple el rol mas importante el tratamiento farmacologico o la educacion en prevencion de caidas?
Los bifosfonatos orales se utilizan en el tratamiento y prevención de la osteoporosis. Los endovenosos se emplean en el tratamiento de la enfermedad de Paget óseo, y en otras situaciones como en la prevención de la enfermedad ósea tras el trasplante de órganos, osteogénesis imperfecta y enfermedad de McCune-Albright.
ResponderEliminarSu baja biodisponibilidad por vía oral unido a sus efectos adversos sobre el tracto digestivo, lleva a que su utilidad por esa vía sea escasa en el campo de la oncología.En este caso se emplean en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral, en la prevención y tratamiento de los eventos óseos asociados a la metástasis óseas y en la prevención de la osteoporosis asociada al cáncer de mama.
Los bisfosfonatos inhiben la resorción osea por ello son muy eficaces tanto para la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis.
En este caso la paciente presenta osteoporosis en columna vertebral. Indicaría el raloxifeno que es un agonista - antagonista estrogénico que previene la fracturas vertebrales en mujeres con disminución de la masa osea y osteoporosis, aunque no parece reducir el riesgo de fracturas no vertebrales.
Tambien se podría indicar el denosumab que es un Ac monoclonal para el receptor activador o el factor nuclear ligando kB, que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres posmenopausicas con osteoporosis.
Los bifosfonatos mejoran el patrón analítico, impiden que progrese la patología; se podría decir, entonces que de forma indirecta evita las fracturas.
Considero que en este caso es necesaria la indicación de bifosfonatos, pero tampoco debería pasarse por alto la educacion en prevención de caídas, ambas resultan ser de vital importancia y asi podría obtenerse un mejor resultado si se indicaran de forma complementaria.
Como bien dice mari los bifosfonatos mejoran el patron analitico. asi mismo sumado al la importante educacion del paciente previene en gran proporcion las fracturas. Como datito de color el uso de los BP se asocio principalmente a una menor tasa de reduccion osea en cuello femoral y columna lumar. y un mayor t-score comparado con aquellas pacientes que no los tomaban. (en mujeres postmenopausicas).
ResponderEliminarhttps://www.tripdatabase.com/search?categoryid=&criteria=bisphosphonates+&lang=en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20422155
Tenia entendido, en cuanto a tratamiento con los bifosfonatos, que hay que tratar de demorar su implementación lo más posible, ya que luego de unos años hay que discontinuar su uso.
ResponderEliminarBuscando en internet encontré que si bien no existe un consenso actualizado de cuanto prolongar la terapia con los BP, no estaría recomendado hacerlo por mas de 5 años ya que aumentan los riesgos de efectos adversos.
Cito un fragmento de un artículo: "podríamos concluir que esta duración sería adecuada de acuerdo con las recomendaciones actuales sobre limitar la duración del uso de bifosfonatos a 5 años para así prevenir la aparición de fracturas femorales atípicas y otros posibles efectos secundarios de este grupo de fármacos. En el documento de la FDA del 2011 se concluye que no existe evidencia, en lo que a las fracturas se refiere, de beneficios ni perjuicios de continuar el tratamiento con bifosfonatos más allá de 3-5 años, aunque tampoco recomiendan una duración exacta."
Por lo tanto, teniendo en cuenta la edad de esta paciente, no recomendaría iniciar BP en este momento, pero si insistir en medidas de prevención de caídas.
Dejo los links de donde saqué la información por si les interesa ahondar en el tema:
http://www.uptodate.com/contents/the-use-of-bisphosphonates-in-postmenopausal-women-with-osteoporosis?source=search_result&search=bifosfonatos&selectedTitle=1~150
http://www.elsevier.es/es-revista-farmaceuticos-atencion-primaria-317-articulo-seguridad-los-bifosfonatos-el-tratamiento-90165610
Como bien dicen, los bisfofonatos demuestran disminuir la fractura (muchas veces definida en estudios como disminucion de la altura vertebral de und eterminado porcentaje).
ResponderEliminarAhora bien.. què implicancia clinica tiene eso? cua`l es el problema de que la gente se fracture?
Por otro lado, Valeria cita algo importante, la seguridad màs alla de 5 años de los bisfofonatos.
Tenemos una mujer joven.. qùe hacemos?
En este caso en particular yo creo que es conveniente indicarle bifosfonatos dado que en mi opinión, prevalece el beneficio de prevención de fracturas por encima de los posibles efectos adversos a largo plazo que podría generar el tratamiento prolongado con esta medicación. A su vez no hay estudios que confirmen fehacientemente el riesgo del tratamiento prolongado con bisfosfonatos.
ResponderEliminarPor otra parte me parece de vital importancia educar a la paciente no solo en prevención de caídas sino también recomendarle medidas hegiénico dietéticas, tales como dieta rica en calcio, ejercicio de bajo impacto y exposición diaria al sol.
Es importante el posterior control con DMO en dos o tres años.
A ver. parece que estamos divididos en opiones de tratar y no tratar.
ResponderEliminarLo vamos a desempatar con evidencia. Y para eso... tiene qué buscar: cuánto previene la fractura (y mortalidad!) y cuánto riesgo de efectos adversos.
Recuerden citar el enlace y además resuman y critiquen los trabajos que lean...No sirve sólo copiar la cita.
El articulo Risks and benefits of bisphosphonate therapie de pubmed trata de varios análisis y comparaciones realizadas entre resultados de distintos estudios. Concluí que a pesar de las diferencias entre los ensayos controlados y estudios observacionales, en general todos los bifosfonatos han demostrado reducir el riesgo de fractura. El artículo menciona no solo este beneficio sino también incluye la reducción del dolor en metástasis ósea y disminución en la mortalidad.
ResponderEliminarNo deja pasar por alto los efectos adversos asociados al tto a largo plazo de estos fármacos (aumento del riesgo de fracturas de fémur atípicas, la osteonecrosis de la mandíbula, efectos gastrointestinales y daño cardiovascular.
La reducción del riesgo de fractura con bifosfonatos en osteoporosis primaria y osteoporosis posmenopáusica se ha demostrado en los ensayos clínicos; alendronato reduce el 50% de fracturas vertebrales en pacientes con una fractura vertebral previa o con baja densidad mineral ósea, risedronato demostró una reducción de las fracturas vertebrales y no vertebrales (40-50% y 30-36% respectivamente) y las fracturas de cadera (sólo en mujeres de 70-79 años de edad). Ibandronato demostró reducción de riesgo de fracturas vertebrales entre 50 a 60% y las fracturas no vertebrales solamente en una población de alto riesgo (densidad mineral ósea <- 3SD). Estos resultados nos llevan a pensar que la eficacia global de reducción de la fractura se sustenta con la exposición a largo plazo para la mayoría de los bifosfonatos.
Además de la inhibición de la resorción ósea y la prevención del riesgo de fractura, este artículo también deja en evidencia el alivio del dolor óseo, El alivio del dolor óseo se produce no sólo en enfermedades óseas raras tales comola displasia, sino también en el cáncer de hueso y las metástasis óseas. Los bifosfonatos actúan como co-adyuvantes con la radioterapia con el fin de disminuir el dolor en los huesos, especialmente en aquellas situaciones en los que este dolor no está bien localizado.
Por otro lado si hay evidencia limitada y se hace difícil recomendar un solo bisfosfonato sobre otro ya que todos ellos tienen sus indicaciones y contraindicaciones especificas. Si tenemos en cuenta la principal indicación de los bifosfonatos, que es la prevención de fracturas en osteoporosis, algunas guías recomiendan iniciar con alendronato y risedronato debido a su alto costo-efectividad
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jcb.25266/pdf
Después de la charla del lunes concluimos entonces que:
ResponderEliminarLa paciente es joven para hacer tratamiento con bifosfonatos, se sabe y esta comprobado que a largo plazo tiene efectos adversos importantes.
Ademas el objetivo de la indicación del tratamiento con bifosfonatos es disminuir la fractura de cadera, evento que es el que provoca la mayor morbimortalidad y ocurre a mayor edad (no a los 59 años)
Por lo tanto: en esta paciente se debe reforzar la prevención de caídas, lo cual genera un impacto sumamente relevante.
Por lo tanto, el comentario mio de arriba podriamos eliminarlo tranquilamente jaja
Habia quedado del lunes lo siguiente:
ResponderEliminarIndicacion de DMO: 65 o mas
60 con factores de riesgo.
Los factores de riego son:
Historia de fracturas osteoporoticas en familiares de primer grado
Historia personal de fractura en la vida adulta
Tabaquismo actual
IMC <21
Falla ovarica precoz
Alcoholismo
Baja ingesta de calcio y vitD
Inadecuada actividad fisica.
Las DMO se repiten cada 1-2 años y en caso de ser normales cada 3-5 años.
Les mando link del Frax
ResponderEliminarNo es cualquier fractura para antecedentes famialiares..
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=sp
El libro de gineco decia eso, fractura osteoporotica, capaz indirectamente se referia a la de cadera.
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