estatinas si o no ??

S: se presenta a la consulta paciente sexo masculino de 80 años de edad, hipertenso controlado con amlodipina, portador de 2 bypass coronarios, por presentar sintomatología característica en miembro inferior izquierdo. Refiere que le duele la pantorrilla al caminar 400 metros y que al ceder la caminata, cede el dolor y al reiniciarla vuelve el dolor a la misma cantidad de metros aproximadamente. Trae ecodoppler arterial de ese miembro que informa obstrucción leve del 30 al 50% de la arteria poplítea superficial. Resto de vasos sin particularidades. Su laboratorio completo es normal con una LDL de 105 y una HDL de 48.

O: TA 120/80 mmHg. Resto de signos vitales sin particularidades. Auscultación pulmonar y cardíacas normales. Al exámen físico el paciente se encuentra asintomático y no hay manera de reproducir el dolor de su miembro inferior. No existe edema, ni manifestaciones físicas de importancia en el miembro.

E: claudicación intermitente de miembro inferir izquierdo.

P: Se agrega a su medicación aspirina y clopidogrel. Se dan pautas de cuidado y ejercitación de caminata progresiva para generación de circulación colateral.

Pregunta:
¿Este paciente debería haber recibido conjuntamente estatinas por su riesgo cardiovascular? ¿Cuando podría relegar la indación de estatinas?

Cefalea con antecedente oncologico

S: Paciente femenina de 21 años de edad consulta por cefalea de reciente comienzo. Como antecedente de relevancia fue operada hace un año por un CA de cuello uterino. Se realizo en el 2014 un leep por lesiones pediculadas que informaron CA en estadio Ib. Por edad de la paciente se decidió realizar relevamiento ganglionar como única intervención quirúrgica y por resultados positivos se indico radio y quimioterapia. Como complicaciones evoluciono con proctorragia por proctitis actunica a consecuencia de la terapia local. Continua con controles con RMN, seguida por el servicio de ginecologia. Proxima a realizar el 5/12.
En cuanto a su cefalea relata comienzo paulatino, de tres semanas de evolución, no despierta de noche, limita movimientos cervicales. Ella relata que esta tomando el naproxeno indicado por la medica de cabecera en la consulta anterior (ya que dolor no cede con ibuprofeno) que lo fue alternando con Ibuprofeno. Realza ejercicios de estiramientos diarios y masajes todas las semanas. Refiere que el dolor va cediendo de a poco.

O: al examen físico presenta limitación a los movimientos del cuello, sin puntos triguer. No hay signos de foco.

E: Diagnostico clínico de cefalea tensional. Se consulta con neuróloga que por antecedente de la paciente se decide realizar RMN de cerebro para descartar patología estructural

P: Se continua con tratamiento sintomático. Se refuerzan técnicas de estiramiento y masajes semanales y se sugiere alterar esquema de naproxeno con paracetamol para aliviar el dolor. Se espera resultados de RMN para próxima conducta.

-¿Es probable que la cefalea de la paciente se deba a metástasis cerebrales? ¿Es frecuente esta localización en los canceres de cuello?
¿Cual seria el tratamiento a indicar en el caso de encontrar lesion estructural?

tratamiento del dolor

S: Concurre a consultorio de medicina familiar hija de paciente de 82 años de edad, preocupada por su madre. La paciente tiene inconvenientes para ser trasladada hasta el consultorio por impotencia funcional del miembro inferior izquierdo, que además se encuentra en rotación externa según relata su hija. Fue operada de rodilla hace un mes razón por la cual continua en rehabilitación. En las imágenes que le realizaron previo a la cirugía se encontró una moderada artrosis de la articulación de la cadera, por lo cual su traumatólogo le ofreció realizarle una cirugía en 4 meses. La paciente no tiene dolor en la articulación de la cadera y ha cesado su dolor en la rodilla. Su hija resalta que se encuentra deteriorada psicológicamente y que la idea de una nueva cirugía aumenta su grado de ansiedad ampliamente.

O: El examen físico no fue posible por ausencia física de la paciente.

E: artrosis de cadera asintomática.

P: Se recomienda postergar la idea de cirugía y se refuerza la rehabilitación. Se plantea que ante aumento del dolor progresivo existen terapias alternativas antes de la cirugía, como la infiltración de dextrosa en zonas determinadas. Se recomienda comenzar terapia psicologica para ayudar su evolución.

¿En qué momentos es apropiado delegar el tratamiento quirúrgico de la artrosis de cadera?
¿Es posible atender a pacientes a "distancia"?

Dislipemia en pacientes DBT

S: Mujer de 64 años de edad, DBT no insulino dependiente, HTA,no TBQ consulta a su medica de cabecera por control de salud. Refiere haber realizado viajes al interior por motivos familiares por lo que se ausento en los últimos turnos y debido a los mismos se olvido de la toma de la medicación de la presión.. Sin embargo refiere haber controlado la misma y siempre presentarse con valores inferiores a 130/90. Esta asustada por sus valores altos de glucemia en el ultimo laboratorio y enfatiza en que "esta haciendo las cosas bien y no ve los resultados". Refiere realizar caminatas cada 2-3 dias y dieta baja en azucar. Desea iniciar dieta pactada por nutricionista.

O: EF: TA: 130/90. Resto sin particularidades. EC: Laboratorio del 28/10/2015 informa:
-Glucosa en ayunas: 160 mg/dl
-Hemoglobina glucosilada 6.4%
-Microalbuminuria 10.6 mg/L
-Creatinina 0.77
-Colesterol total 251 mg/dl
-TAG 152 mg/dl
-HDL 62 mg/dl
- LDL 159 mg/dl
resto s/p

E: Se solicita registros TA en próximas dos semanas.

P: HTA: control ambulatorio para posterior decisión de continuar o no con la medicación
DBT se hace énfasis en medidas higienicodieteticas. se continua con metformina 500 mg. Se solicita interconslta con nutrición por pedido de la paciente.
DLP se indica simbastatina por factores de riesgo de la paciente.

Mis preguntas con respecto a este caso son:

-¿Cual es el riesgo cardiovascular de esta paciente? ¿Cuanto influye su DBT en el mismo?
-¿Cuales son los criterios para determinar el inicio de la toma de hipolipemiantes si tiene tan buena respuesta las medidas higiénico dieteticas siendo esta una paciente de buena adherencia? Es la diabetes un criterio de inflexión en esta decision.

Ayuda: Según la guía de prevención de enfermedades cardiovasculares del ministerio de salud nuestra paciente se encuentra en el grupo de > 10 y <20% de riesgo de evento cardiovascular en 10 años. La guía establece para este grupo un riesgo moderado de eventos cardiovasculares y sugiere una revision de la estratificacion del riesgo cada 6 meses.