S: Paciente menopáusica, diabética de  55 años de edad se presenta a la consulta por tenesmo vesical. Había presentado ITU  (una semana atrás) por klebsiella la cual fue medicada con bactrin durante 7 días. También menciona perdida de orina involuntaria ante grandes esfuerzos.

El doctor la interroga acerca de otros smas, posible disuria, polaquiria los cuales niega. También le pregunta si presenta sequedad vaginal y rápidamente la paciente lo interrumpe diciendo: “esos temas los hablo con mi ginecologo”

O:  TA: 120-80, abdomen  blando e indoloro a la palpación, puño percusión: negativa

E: ITU y se piensa en diagnósticos diferenciales.

 P: Se indica urocultivo, óvulos. Se refuerza consejo de cambios en el estilo de vida: actividad física y dieta acorde a su diabetes.

¿Cuáles son los dx diferenciales que se plantean en esta paciente?

¿Es correcto indicar urocultivo postto?

¿Qué debería hacer el médico ante una paciente demandante pero que luego se niega a colaborar con la consulta? 

disfagia

S: Paciente femenino 51 años que consulta por dispepsia. Refiere cierta acidez. y una leve disfagia (ella lo refiere como una sensación extraña al tragar) .Esta medicada con enalapril hace varios años y orlistast desde hace unos meses. Al final de la consulta nos cuenta que hace unas semanas presenta muchos gases e incontinencia fecal

O: HTA. No DBT. No es fumadora. Sobrepeso

E: Endoscopia alta y suspensión del orlistat

P: evaluación en el próximo mes

cuales son las indicaciones para endoscopia alta en este tipo de pacientes?

cuando seria apropiado dar orlistat y  cuales son sus efectos secundarios mas comunes?  y por que droga lo podriamos rotar?

                                                 

IAM, fibratos?

S: Se presenta a la consulta una paciente 76, para realizar chequeo ya que hace un tiempo se “descuido” a ella misma por cuidar a su marido. Refiere que el marido tiene ca de mediastino recidivado, que durante la quimioterapia hizo un IAM por lo que debió suspender la quimio. Algo angustiada por su marido pero no se la notaba alterada. TBQ activa. Comenta que quería ir al ginecólogo para realizarse PAP, pero se explica que no es necesario ya que los estudios previos dieron siempre normales y ella estaría fuera del grupo de screening.

Antecedentes: apendicectomía, infarto hace 30 años donde se le realizo cateterismo.

MH: aspirina, fibratos, dalfon, alprazolam, beta bloqueante (me esta faltando un par que no recuerdo). Refiere que un médico le cambio las estatinas por los fibratos hace muchos años, pero no sabe el motivo.

O: TA 160/75 (dos registros en la consulta, los valores se mantuvieron iguales), ruidos cardíacos normales.

E: laboratorio, realizar registros de TA en el hogar.

P: se la cita en un mes para revaluar posible ajustes de medicación antihipertensiva.

En una paciente con antecedente de IAM, luego de 30 años, que riesgo tendría de realizar otro evento? Qué porcentaje de riesgo nos dan las calculadoras de riesgo CV?

Qué hacemos con la recomendación de cese tabáquico?

Es indicación/obligación cambiar los fibratos por estatinas?

1, 2, 3 probando

sólo para ver si les llega al email.

S: paciente mujer de 27 años que viene a control de salud

O: Normotensa, examen fisico normal, en consultas de hace 1 mes tiene como resultado test de embarazo positivo sin ninguna otra evolucion sobre el tema, la medica le pregunta que habia pasado con ese tema que no tenia otras consultas ni laboratorios con sub unidad B hecha, a lo que la paciente responde que decidio terminar el embarazo, se emociona un poco pero dice estar bien con eso que se arrepiente pero que entro en panico y fue lo unico que se le ocurrio hacer, el aborto lo realiza en otro centro mediante un legrado ya que dice que en la guardia de ginecologia fue muy maltratada cuando pregunto acerca de como realizar una terminacion del embarazo y no le ofrecieron ningun tipo de contencion, refiere haber estado muy acompañada por la pareja con la que sucedio esto, No quiere ir a psicoterapia ya que refiere no necesitarla.
Sin otras particularidades pide hacere un ECG por solicitud en el gimnasio
Usa anticonceptivos
Pareja estable

E: ECG

P: Seguimiento anual y en caso que necesite hablar o recomendacion de psicoterapia se deja instructivo del portal de salud



Si bien es un control de salud me llamo la atencion la historia que la paciente contaba, ya que todo se desencadeno porque la doctora le pregunto como iba con el tema del embarazo, sino la paciente no hubiese tocado el tema y solo habia dicho querer un chequeo general.

La medica de cabecera nunca se entero de esto que sucedio de terminacion del embarazo

Que estrategias hay para fomentar la confianza en temas tan suceptibles?
Sabiendo que alguien quiere realizar un aborto como deberiamos obrar?
Siendo el embarazo menor a 10 semanas hay diferencia entre hacer un legrado o usar el misoprostol?

Alteracion del ionograma

S: paciente hipertenso de 68 años de edad con antecedentes de cáncer renal de (células claras ) izquierdo se presenta a la consulta para control y obtención de resultados de laboratorio.
El cancer renal fue diagnosticado en junio de 2013 con metástasis de suprarrenal izquierda y derecha. En agosto de ese mismo año el paciente es intervenido quirúrgicamente, se realiza resección de riñon izquierdo y ambas suprarrenales. concomitantemente realizó  radioterapia.

MH: Losartan, hidrocortisona, pazopanib.

O: peso: 90kg. talla:1,71. IMC:30,8  TA: 130-70.Alteración del ionograma en donde se objetiva hiperkalemia

E:Seguimiento y control

P: Médico explica alteraciones del ionograma y adjudica la hiperkalemia a la medicación del paciente. Realiza ajuste de la medicacion, disminuye a la mitad la dosis de losartan e indica amlodipina.
Solicita nuevo control con nuevo ionograma dentro de los 15 días posteriores.

¿ A qué adjudican uds la alteración del ionograma?
¿Están de acuerdo con la decisión del medico de disminuir la dosis de losartan y agregar un nuevo farmaco?
¿Por qué consideran que no se retiró el fármaco y solo se disminuyó la dosis?
¿En este caso, cuales son los beneficios de continuar con losartan ?
¿Qué es el pazopanib?

Sincope

S: Paciente de 63 años que se presenta a la consulta por gonalgia izquierda persistente. Durante la consulta manifiesta haberse caido hace 15 dias, refiere haberse dado cuenta ya cuando estaba en posicion horizontal. No padecio de ningun prodromo y se recupero ad integrum al instante. Al final de la consulta cuenta el antecedente de una miocardiopatia dilatada.

O: TA 150/100 pulso regular auscultacion cardiaca sp, examen neurologico sin foco aparente

E: Ecocardiograma, Holter, Laboratorio

P: Se cita de nuevo al paciente con los resultados de los estudios para la evaluación de la etiologia del sincope.


Preguntas:
Causas de sincope? Como estudiarlas?
Que son los drop attacks?
Cuando preocuparse ante un sincope y actuar de una forma mas energica? (banderas rojas)

En desacuerdo con colegas

S: Se presenta a la consulta una paciente de 70 años, concurre con la hija. Como antecedente presenta trombosis venosa e HTA. La paciente se atiende con flebóloga y cardióloga (esta última de otro centro), pero es habitual que le pregunte a su médica clínica por las indicaciones de las anteriores. MH: carvedilol, daflón. Estas medicaciones fueron cambiadas recientemente por la cardióloga, por lo que le consulta a la dra.)
Esta vez concurre con resultados de ECOdoppler venoso de miermbros inferiores indicado por la flebologa, y además le consulta por dos estudios indicados por la cardióloga: doppler de carótidas y cámara gamma cardíaco "por enfermedad ateroesclerótica" y "dolor precordial", referido por la paciente como un dolor punzante, lo indicaba como horizontal a predominio derecho sin otro síntoma agregado, al que asociaba con haber usado un "corpiño con alambre", ya que al no usarlo dejo de sentir el dolor. Por último, refuerza nuevamente las medidas tromboprofilácticas para viaje al exterior.

O: Normotensa, doppler sin modificaciones respecto al anterior.

E: Transcribe recetas para ECOdoppler de carótidas y cámara gamma cardíaco (necesario por médico del HIBA para realizar los estudios en el hospital).

P: derivación a flebología para evaluación de resultados y seguimiento.

La paciente y la hija pregunta si son adecuados los estudios indicados por la cardióloga, y la médica para no desautorizarla ni entrar en discusión decide respetar los estudios indicados, a pesar de no estar de acuerdo.
Cuando se retiran, la dra me explica que tampoco estaba de acuerdo con la medicación antihipertensiva (carvedilol, más otro asociado que no recuerdo) que ella prefiere empezar con drogas mas conocidas para luego ir escalando si fuera necesario rotarlas.

Un poco lo habíamos hablado el lunes, respecto a cuando pedir estudios cardíacos, pero en este caso, me parece claro que no estaríamos frente a un dolor cardiológico sino más bien algo muscular, entonces, que hacemos?
Respetamos la decisión de un colega a pesar de no estar de acuerdo (tanto con los estudios como con los fármacos)?
Cuáles son las indicaciones de Doppler carotídeo y cámara gamma?
Tromboprofilaxis, en quiénes está indicada?