S: Paciente sexo femenino de 71 años de edad con diagnóstico de enfermedad celíaca hace 5 años. Se presenta a la consulta con su médico de cabecera para control y relata falta de apetito y sensación de malestar ante la mayoría de las comidas, a pesar de realizar una correcta selección del gluten en su dieta habitual y obtención de buenos valores de anticuerpos en los últimos meses. Su última videocolonoscopía fue normal en meses anteriores y su laboratorio también se encuentra sin particularidades.
O: Pacientes adelgazada, pálida, peso: 38,7 kg (para previo de 40kg en abril), TA: 140/80 mmHg, FC: 70 lpm, eupnéica, afebril. A la palpación abdominal, dolor leve a la palpación en zona epigástrica. Resto de exámen sin particularidades.
E: EnteroTC.
P: Se sugiere retornar al gastroenterólogo y al nutricionista que la evalúan para celiaquía. Se le brindan medidas para mejorar el hábito alimentario y se practicará mejorar la cantidad de alimento ingerido. Se brindan estrategias para tolerar complejo multivitamínico Ensure.
Interrogantes:
1. ¿Cuál es el protocolo de seguimiento de un paciente con celiaquía luego de la dieta libre de gluten?
2. ¿Qué otra causa de malestar abdominal podría causar la disminución de peso?
3. ¿Qué otras causas de disminución de peso pueden existir en esta paciente?¿Cuáles deberíamos buscar mediante estudios?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de enteroTC?
Interesantísimo el caso.. y suena algo complejo.
ResponderEliminarQué opinan?
El seguimiento clínico de los pacientes con enfermedad celiaca tiene como objetivo vigilar la evolución de los síntomas, y valorar la adherencia al tratamiento.
ResponderEliminarEste seguimiento exige la determinación periódica de anticuerpos IgA anti-tTG e IgA AGA en sangre.
En este caso, la paciente refiere cumplir una dieta libre de gluten pero continúa con los síntomas de forma persistente y recurrente; por ello es importante solicitar una determinación de anticuerpos en sangre, ya que un resultado positivo sugiere un mal cumplimiento de la dieta. Sin embargo, los valores de los Ac en esta paciente fueron mejorando; esta situación sumado a que la clínica no presentaba mejoría, obliga a visitar al especialista y realizar un nuevo estudio que descarte otras patologías o complicaciones más graves, como la enfermedad celíaca refractaria y el linfoma.
Con respecto al protocolo de seguimiento de un paciente con enfermedad celiaca: A los 3-6 meses del diagnóstico:
● Bioquímica general
● Perfil hepático (fosfatasa alcalina)
● Perfil hematológico (hemoglobina, ferritina)
● Perfil nutricional (Fe, Ca, vit. B1, B6, B12, ácido fólico, albúmina)
● Metabolismo de calcio y fósforo
● Función tiroidea
● Densitometría ósea basal (sólo en adultos)
Anualmente tras un año de dieta sin gluten
● Desaparición de síntomas / Revisión clínica
● Seguimiento de la dieta sin gluten
● Peso
● Talla (sólo en niños y adolescentes)
● Bioquímica
● Hemograma
● Función tiroidea
● Densitometría ósea (si osteopenia/osteoporosis previa)
● Anticuerpos IgA anti-tTG e IgA AGA
Con respecto a los diagnósticos diferenciales:
Esprue tropical
• Enteropatía del VIH
• Daño por radiación
• Quimioterapia reciente
• Isquemia crónica
• Giardiasis
• Enfermedad de Crohn
• Gastroenteritis eosinofílica
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Enteropatía autoinmune
• Linfoma de células T asociado a enteropatía
La enteroTC es el estudio de primera línea para pacientes con sospecha de enfermedades del intestino delgado. Las principales indicaciones para su realización incluyen: enfermedad inflamatoria intestinal, sangrado digestivo oculto y sospecha de neoplasia. Adicionalmente, permite detectar otras patologías abdominales y pélvicas o hallazgos incidentales en pacientes con dolor abdominal.
Mariana nos cuneta sobre el seguimiento de enf celiaca y la indicacion de la enteroTC.
ResponderEliminarFaltaría pensar un poco más en los diagan´soticos diferenciales.
Paula y Carolina, pueden participar de la discusión más allá de estar lejos (entiendo que deben tener conexión a internet, je!)
La causa mas frecuente de no mejoría de síntomas en la enfermedad Celíaca, es la falta de adherencia a la dieta libre de gluten, pero si confiamos en la paciente que nos dice hacer una buena elección de sus alimentos, podríamos proseguir por quitar otras proteínas de su dieta si sospechamos una enfermedad refractaria, para lo cual considero que la derivación al nutricionista es adecuada.
ResponderEliminarPero bien, si tenemos en cuenta la edad de la paciente, la falta de apetito y disminución de peso, es adecuado pensar en una patología neoplásica. Creo que podríamos descartar el ca de colon ya que la VCC previa de unos meses fue normal, pero además como presenta dolor epigástrico, podría sospechar en un Ca de estómago, para lo cual se puede pedir una VEDA, qué también me estaría evaluando el esófago.
Por otro lado, con la enteroTC como dijo Mariana estaríamos evaluando intestino delgado, además de otras estructuras abdominales como páncreas, hígado, útero, etc, donde podríamos encontrar algún hallazgo que nos haga sospechar la causa de su disminución de peso y origen del dolor.