S: Se presenta a la consulta una paciente de 70 años, concurre con la hija. Como antecedente presenta trombosis venosa e HTA. La paciente se atiende con flebóloga y cardióloga (esta última de otro centro), pero es habitual que le pregunte a su médica clínica por las indicaciones de las anteriores. MH: carvedilol, daflón. Estas medicaciones fueron cambiadas recientemente por la cardióloga, por lo que le consulta a la dra.)
Esta vez concurre con resultados de ECOdoppler venoso de miermbros inferiores indicado por la flebologa, y además le consulta por dos estudios indicados por la cardióloga: doppler de carótidas y cámara gamma cardíaco "por enfermedad ateroesclerótica" y "dolor precordial", referido por la paciente como un dolor punzante, lo indicaba como horizontal a predominio derecho sin otro síntoma agregado, al que asociaba con haber usado un "corpiño con alambre", ya que al no usarlo dejo de sentir el dolor. Por último, refuerza nuevamente las medidas tromboprofilácticas para viaje al exterior.
O: Normotensa, doppler sin modificaciones respecto al anterior.
E: Transcribe recetas para ECOdoppler de carótidas y cámara gamma cardíaco (necesario por médico del HIBA para realizar los estudios en el hospital).
P: derivación a flebología para evaluación de resultados y seguimiento.
La paciente y la hija pregunta si son adecuados los estudios indicados por la cardióloga, y la médica para no desautorizarla ni entrar en discusión decide respetar los estudios indicados, a pesar de no estar de acuerdo.
Cuando se retiran, la dra me explica que tampoco estaba de acuerdo con la medicación antihipertensiva (carvedilol, más otro asociado que no recuerdo) que ella prefiere empezar con drogas mas conocidas para luego ir escalando si fuera necesario rotarlas.
Un poco lo habíamos hablado el lunes, respecto a cuando pedir estudios cardíacos, pero en este caso, me parece claro que no estaríamos frente a un dolor cardiológico sino más bien algo muscular, entonces, que hacemos?
Respetamos la decisión de un colega a pesar de no estar de acuerdo (tanto con los estudios como con los fármacos)?
Cuáles son las indicaciones de Doppler carotídeo y cámara gamma?
Tromboprofilaxis, en quiénes está indicada?
A mi me paso una vez en consultorio una situación similar, el cardiologo le pidio un eco doppler de carotidas a la pte del consultorio y la medica de familia le dijo directamente "no es necesario que te lo hagas", pero reconozco que es una situacion muy comun y muy conflictiva, encima es dificil discutir con los especialistas porque tienen el sesgo de la especialidad. El otro medico con el que hice consultorio no discutia nada y aceptaba todas las conductas de los especialistas aunque le parecian erroneas. Lo ideal seria juntarse a hablar y a discutir a los pacientes, pero muchas veces es utopico esto por los tiempos de todos y por el espacio (muchos MF estan solo en centros perifericos). En las udas nosotros escuchamos muchas veces que los MF van a hablar con los especialistas, algunos especialistas adoptan una conducta empatica y escuchan y otros directamente aislan a los mf y deciden ellos las conductas, sin consensuar. Es todo un tema y me parece que no tiene una respuesta unica.
ResponderEliminarinteresante caso y sin dudas, interrogantes complejos.
ResponderEliminarValeria, hay algunas cosas que escribiste en la S, que podrian ir en la O (resultados de laboratorio).
Creo que la respuesta, en si hay qeu oponerse a la conducta de un colega, tiene que ver con el resultado del balance riesgo-beneficio. Para saber en este caso, deberìamos buscar què beneficio tendrìa esta paciente al ser sometida a estos estudios. Què opinan?
La paciente tiene 70 años, es hipertensa son dos factores de riesgo importantes de enfermedad ateroesclerótica por ello es adecuado solicitar el estudio de estenosis carotidea. Se podría pedir en primera instancia este estudio para realizar una estratificación de riesgo cardiovascular y en base a estos resultados indicar o no cámara gamma ya que la paciente no presenta un dolor típico que haga sospechar en un sme coronario)
ResponderEliminarIndicaciones de tromboprofilaxis:
reducción significativa de la movilidad durante 3 días o más
• reducción de la movilidad con respecto a la habitual más al menos uno de los siguientes factores de riesgo
• cáncer activo o en tratamiento
• edad > 60 años
• ingreso a CTI
• deshidratación
• trombofilia
• obesidad: IMC > 30 kg/m2
• al menos una comorbilidad médica significativa: enfermedad cardíaca, metabólica, endócrina, respiratoria, infección aguda, enfermedad inflamatoria
• antecedente personal o en familiar de primer grado de ETEV
• uso de terapia de reemplazo hormonal
• Uso de anticonceptivos orales con estrógeno
• várices con flebitis
Las indicaciones del estudio de camara gamma son:
• Evaluación de Isquemia en pacientes sintomáticos con o sin cambios en ECG
• Evaluación en pacientes que van a ser revascularizados tanto con angioplastia como con cirugía.
• Evacuación post Infarto de Miocardio.
• Evaluación de riesgo en pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria.
• Evaluación de pacientes diabéticos con o sin síntomas después de los 50 años de edad.
• Evaluación de seguimiento en pacientes post –ATC y post cirugía de By-pass.
• Evaluación de pacientes en unidades de dolor de pecho.
• Internados en UTI (anginas inestables, estables, estratificación de riesgo, pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, implantes de Marcapaso con dolores anginosos, ergometrias dudosas, etc.)
• ECG basal anormal.
• Pacientes sintomáticos con prueba de esfuerzo negativa.
• Sospecha falso positivo en la prueba esfuerzo.
• Establecer pronóstico y detectar alto riesgo isquemico.
• Medir progresión de la enfermedad.
• Definir isquemia en estudios con cinecoronariografia.
• Búsqueda de viabilidad miocárdica.