S: Paciente menopáusica, diabética de 55 años de edad se presenta a la consulta por
tenesmo vesical. Había presentado ITU
(una semana atrás) por klebsiella la cual fue medicada con bactrin
durante 7 días. También menciona perdida de orina involuntaria ante grandes
esfuerzos.
El doctor la interroga acerca de otros smas, posible
disuria, polaquiria los cuales niega. También le pregunta si presenta sequedad
vaginal y rápidamente la paciente lo interrumpe diciendo: “esos temas los hablo
con mi ginecologo”
O: TA: 120-80,
abdomen blando e indoloro a la palpación,
puño percusión: negativa
E: ITU y se piensa en diagnósticos diferenciales.
P: Se indica
urocultivo, óvulos. Se refuerza consejo de cambios en el estilo de vida:
actividad física y dieta acorde a su diabetes.
¿Cuáles son los dx diferenciales que se plantean en esta
paciente?
¿Es correcto indicar urocultivo postto?
¿Qué debería hacer el médico ante una paciente demandante
pero que luego se niega a colaborar con la consulta?
Me parece correcto pensar en una ITU resistente, si los síntomas no cedieron nunca, o una reinfección. Otros diagnósticos diferenciales pueden ser irritantes químicos, vaginitis, vejiga neurogénica, tumor vesical, o mismo por la diabetes.
ResponderEliminarAnte toda infección recurrente debe realizarse urocultivo, ya que en estos casos las tasas de resistencia son más altas.
En cuanto a la ultima pregunta, uno podría explicar a la paciente, aunque un poco obvio, que sin su colaboración no se la podrá ayudar de la mejor manera, ya que hay preguntas que se le realizan para saber si presenta otros síntomas que pudieran estar relacionados con los que ella relata. Si aún después de esto decide no colaborar, y si se siente mas cómoda con su ginecólogo, deberíamos contactarnos con el mismo para comentar nuestras dudas/sospechas y que sea él quien se encargue de interrogar y solicitar estudios ginecológicos/urinarios.
Los factores de riesgo para ITU en mujeres post menopausicas son: Incontinencia urinaria (la señora la tiene), vaginitis atrofica (parece que tambien la tiene), cistocele e ITUs en la premenopausia. O sea esta señora estaria en un alto riesgo de ITUs recurrentes.
ResponderEliminarEl UC no siempre se debe pedir, ojo. En una ITU no complicada, primer episodio es recomendacion clase AII NO pedir un UC previo y tratar.
La indicacion de UC en ITUs no complicada es la sig: sospecha de ITU complicada (pielonefritis, huesped inmunocomp, patogenos inusuales, anormalidades estucturales o metabolicas, que seria justamente el caso de la señora por ser diabetica), sintomas no caracteristicos, persistencia de sintomas y recaida dentro de un mes (tambien lo presenta). Por otro lado el UC DE CONTROL se pide SOLO en embarazadas! Aca no tendria ningun sentido porque ademas la señora debe tener muchos bichitos colonizandole el tracto genitourinario.
Habria que ponerse a pensar en resistencia al TMS que es del 20%. Ademas es recomendacion clase AI dar quinolonas (ciproflox o norflox) en caso de que el pte haya recibido otros ATB 6 mses previos.
Esta señora ademas entra en la categoria de ITU recurrente que son mas de 2 episodios en 6 meses y mas de 3 en 1 año. Se puede hacer profilaxis. ATB post coito (habria que preguntarle si esta relacionado al coito su sintomatologia) o ATB por 6 meses. Sino prevencion! Con jugo de arandano, evitar constipacion y estrogenos topicos (que ya le recetaron).
Resumiendo, a mi esta señora me impresiona constipada (por lo mala onda) con incontinencia, con vagina atrofica, con diabetes, o sea tiene altas chances de tener ITUs recurrentes. Me parece que se podria tomar dos conductas aca, hacer prevencion como hizo el medico, yo le agregaria un laxante y jugo o capsulas de arandano o haer tratamiento de su ITU complicada recurrente. Esto seria, tomarle un urocultivo, a ver a que es sensible, medicarla con eso, preguntar si sus sintomas se relacionan con el coito (aunque al parecer esto es dificil dado la actitud de la señora, concuerdo con lo que dijo valeria, hay que plantearle a la señora que la queremos ayudar y que las preguntas que hacemos es para tener mas en claro el cuadro y no para meternos en la vida privada de la señora) y si se relacionan ofrecerle ATB post coitales o sino la bomba de ATB de 6 meses y que se banque la diarrea ( le curamos la constipacion :)
En si el caso es interesante porque es compejo no solo de lo medico, la señora aunque parece una post menopausica comun tiene muchos factores de riesgo, ademas es un desafio para el medico de familia crear un vinculo con esta paciente.
Si, como dice María, parece que el tema de la señora es la incontinencia urinaria (IO) y no una ITU. La ITU implica otros sintomas irritativos, fundamentalmente disuria. La perdida involuntaria de orina sin otro sintoma es el capitulo de incontinencia. Una vez descartada la ITU y más, si es algo cróncio, hay que evaluar si es IO de esfuerzo o de urgencia, y según eso, ver como tratar..
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