Para romper el hielo comienzo con el primer post del blog.
El día de ayer, martes 18/08 concurrí a demanda espontánea por la tarde y atendimos a varios pacientes. Entre ellos, un paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes cardiovasculares que intercurrieron con la colocación de un cardiodefibrilador, actualmente consulta por un cuadro compatible a catarro de vía aerea superior. Al exámen físico el paciente se encontraba afebril, TA 100/70, FC 60 lpm, con auscultación normal y resto de exámen fisico sin particularidades.
Otra paciente que vimos es una paciente de sexo femenino de 45 años de edad aproximadamente que acude a la consulta con un claro cuadro de vía aerea superior pero con un relato de mareo que se intensificaba durante la mañana luego de levantarse, de duracion no superior a un minuto y con características compatibles con vértigo. Su examen fisico neurológico era totalmente normal y no se pudo en la consulta reproducir su vertigo.
Ambos pacientes aunque parecen diferentes tienen en común que en su examen fisico se requiere tomar la tensión arterial de manera de completar su examen de manera completa. La pregunta en el consultorio fue si era necesario realizar la toma correcta de ta, tomando 3 veces la misma separada por un minuto. Y la pregunta fue si era necesario en demanda perder tiempo para realizar la técnica de manera correcta. Y ante este interrogante llegamos a la conclusión de que en estas puntuales consultas, y seguramente en la mayoria, no cambia la conducta el número de ta exacto tomado en 3 tomas, es decir que en la primer toma nos de 160 y en la segunda 150 no cambia la conducta. Lo que consideramos correcto es decirle al paciente que vea a su médico de cabecera para que el le realize la toma correcta y evalue en otro contexto si esta hta llevara o no tratamiento.
De paso les dejo un video de la toma correcta que esta bueno como para repasar.
Se me hizo largo,
Saludos
http://m.youtube.com/watch?v=9kesU_3_7As
Hola chicos!!!! ¿¿còmo andan???
ResponderEliminarCon respecto a lo que publicò Pau estoy totalmente de acuerdo, considero que en un consultorio, y mas aùn en demanda espontànea, el tiempo se debe optimizar al màximo, sin embargo no debemos pasar por alto aspectos importantes del paciente.
En este caso, hablamos de hipertension arterial, lo cual resulta ser un factor de riesgo que requiere un tratamiento crònico. Por lo tanto, su correcto diagnòstico, tratamiento y seguimiento deberìa llevarse a cabo por un mèdico de cabecera.
Me pareciò interesante, en este contexto, compartir con ustedes las emergencias y urgencias en hipertension arterial, situaciones en las cuales si se requiere una practica activa.
Urgencias y emergencias hipertensivas:
Una CRISIS HIPERTENSIVA es toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente, aceptándose arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. Este término incluye las siguientes situaciones :
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situación en la que la elevación de la presión arterial se acompaña de una afección concomitante de órganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias irreversibles. En esta situación, la aplicación de unas pautas de conducta adecuadas de manera inmediata pueden suponer la salvación del individuo o evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar :
Repercusiones cerebrales :
Encefalopatía.
Hemorragia intracraneal.
Infartos lacunares.
Repercusiones oculares :
Espasmo arterial.
Edema de papila.
Lesiones retinianas agudas.
Repercusiones renales :
Insuficiencia renal aguda.
Repercusiones especiales :
Preeclampsia.
Eclampsia.
Repercusiones cardíacas :
Edema agudo de pulmón.
Insuficiencia coronaria.
Repercusiones vasculares
URGENCIA HIPERTENSIVA: situación en la que la elevación de la presión arterial NO se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que, por lo tanto, permite su corrección en 24-48 horas con un agente oral.
http://www.enferurg.com/articulos/hipertensivas.htm
Nos seguimos comentando chicossssssss
Besosssssssssssssssssss
Bien Paula por romper el hielo y Mariana por sumarte a la discusión. Muy bueno el video!
ResponderEliminarSi bien el caso está bien contado, permitime Paula hacer algunas preguntas (porque sino, a tus compañeros se lo dimos resuelto y no participaron de nuestra discusión, je!).
En qué pacientes sí es conveniente tomar 3 veces separadas?
Qué debemos tener en cuenta al momento de tomar la TA, y más si no vamos a repetir el registro?
Otra cosa que discutimos.. qué hacemos con un paciente que viene a la demanda con TA 170/90 por ejemplo, que no tiene síntomas que nos hagan sospechar en lesión de órgano blanco?
Hola, Buenas! Segun la guia de TA de 2013 de la Task Force: La TA se tiene que tomar en los dos brazos, y se debe tomar una tercera medicion en caso de que estas dos mediciones fueran discordantes; 3 veces en pacientes con arritmias como la FA.
ResponderEliminarAhora, en lo que respecta a la demanda, yo si estuviera atendiendo ptes en la demanda espontanea le tomo una 2da o 3ra vez solo a los ptes que presentan TA elevada en una primera toma.
Esta bueno preguntarle a los ptes si fumaron, tomaron cafe antes, si vinieron apurados, si tienen historia de hipertension en la familia, antecedentes personales y MH.
Sobre el pte que tiene 170/90 que viene a la demanda, yo le repetiria la toma despues de 1 minuto o 2, le tomaria en otro brazo, le recomendaria fuertemente ir con su medico de cabecera y capaz para adelantarse un poco le recomendaria hacerse un MAPA (tomarse la presion en su casa o en una farmacia sin la presencia del guardapolvo blanco, recomendado por la task force justamente a partir de hipertension grado I y sospecha de white coat), lo que me deja duda, y la guia no lo especifica, es si medicar al pte o no, a mi me daria miedo no darle algo, asi que dependiendo de sus otros FR le elegiria un antihipertensivo.
Tal cual María, lo que decíamos con Tamara es que dependiendo del contexto y del tipo de pacientes, es decir, sus factores de riesgo y su mismo contexto, es que se decide hacer algo o no hacer nada acerca de la ta que presente en la consulta el paciente. Por lo general, mas allá que se decida o no medicarlo, la recomendación es que vea a su médico de cabecera que sera quien sepa la mejor manera de manejarlo y será quien lo seguirá a través del tiempo frente a un tratamiento de una patología crónica y silente como es la HTA.
ResponderEliminarSolamente a modo de repaso voy a colocar las clasificaciones de la TA segun las guías con las que trabajamos en la cursada (siempre siendo sistolica Y/O diatolica):
ResponderEliminarOptima: menor 120/80
Normal: 120-129/80-84
Normal alta o limitrofe: 130-139/85-89
HTA grado I: 140-159/90-99
HTA grado II: 160-179/100-109
HTA grado III: 180/110 (solo en una de las guias)
HTA sistolica aislada: mayor o igual a 140/ menor o igual a 90
En caso de que la sistolica y la diastolica se encuentren en grados de severidad diferentes debe aplicarse la categoría superior.
Como bien comentaron las chicas lo fundamental para decidir la conducta a tomar es evaluar el riesgo cardiovascular de cada paciente.
A todos estos pacientes se indicara el tratamiento no farmacológico basado en tres pilares fundamentales:
-dieta hiposodica (menor a 2 gr. dia) alimentos entre 40 y 120 mg de sodio cada 100 gramos. la importancia de hablar tanto sobre la sal agregada como la sal oculta (embutidos, quesos, panificados) como asi tambien aprender a leer etiquetas. La dieta debe ser asimismo rica en potasio incluyendo abundantes verduras, conocido como el plato de los cinco colores.
-ejercicio: debe ser adaptado a cada paciente. se puede reforzar la conducta demostrando un descenso de la presión arterial de manera inmediata post ejercicio fisico que se mantiene por 16 hs. Sin embargo es el ejercicio cronico el que realmente disminuye el riesgo cardiovascular global.
-peso corporal adecuado: se sabe que cuatro kilos por encima del peso ideal aumenta la presión arterial. los parámetros objetivos a tener en cuenta para el monitoreo es el IMC y la circunferencia abdominal.
En cuanto a cuando medicar:
-"todos los individuos con PA igual o superior a 160/100 mmHg o con cifras inferiores con daño de órgano blanco deben recibir tratamiento farmacológico y consejo sobre medidas higiénico dieteticas"
-Todos los individuos con PA inferior a 160/100 mmHg sin daño de organo blanco deben recibir tratamiento farmacologico en funcion de su riesgo cardivascular en 10 años:
bajo riesgo: menor al 10% --> cambios en estilo de vida
moderado riesgo: 20-30% --> cambios en estilo de vida, si no logran modificar valores en 4 a 6 meses se debe considerad uno de los siguientes fármacos; diuréticos tiazidicos, IECA, antagonistas cálcicos como primera linea.
alto riesgo: 30% --> tratamiento farmacologico junto con cambios en estilo de vida de entrada.
Es decir un paciente con HTA grado I con riesgo cardiovascular bajo obtendrá menor beneficio en términos de morbimortalidad con el tratamiento farmacológico que aquellos con riesgo cardiovascular o niveles de presión superior a 160/90 mmHg.
Otro factor a plantearse en tratamiento antihipertensivo con una droga o con terapia combinada.
Se considera que una persona responde al tratamiento si logra bajar al menos 20 mmHg la presion sistolica y 10 mmHg la diatolica.
Generalmente se elige en pacientes ELEVACION LEVE DE T.A Y BAJO RIESGO monoterapia a bajas dosis y en estos casos ante falta de respuesta se rota el farmaco o se mantiene el anterior a dosis plenas. Solo ante una tercera instancia se agrega un segundo o tercer fármaco.
Por otro lado la guía recomienda que en pacientes con ELEVACION DE TA CONSIDERABLE Y RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO/MUY ALTO iniciar el tratamiento con dos drogas a bajas dosis y en caso de no responder agregar un tercer farmaco o subir a dosis plenas.
las ventajas de usar terapia combinada en estos pacientes es que permite usar dosis menores reduciendo la aparición de efectos adversos y permite obtener objetivos de presión en forma mas rápida. Generalmente se combinan tiazidas con IECA o con ARAII, la triple terapia de primera linea consiste en diurético IECA y bloqueante cálcico, En pacientes con insuficiencia cardíaca BB con IECA.