Hola chicos!! hoy 19/08 concurrì al consultorio del doctor Tomassone en virrey del pino. Para hacer mi primer comentario en el blog seleccione la siguiente consulta:
S: paciente de 70 años. El motivo de consulta: resultado de endoscopia digestiva. Durante el interrogatorio refiere ser fumadora, estar preocupada acerca de los resultados del estudio realizado
O: Examen físico: peso: 78 kg. talla 1, 70 cm aproximadamente. TA: 120-90 mmhg. A la auscultación cardiaca r1 y r2 con espacios libres.
E: adenoma serrato con displasia de alto grado
P: Breve consejo antitabaquico y se tranquiliza a la paciente, el medico informa el exito del estudio porque el mismo fue diagnostico y terapéutico
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Se plantea la siguiente duda. Ante este diagnóstico, una vez erradicado el adenoma. Cómo se debería estudiar esta paciente? Existe riesgo de recurrencia? Que factores de riesgo se asocian con el adenoma?
O: Examen físico: peso: 78 kg. talla 1, 70 cm aproximadamente. TA: 120-90 mmhg. A la auscultación cardiaca r1 y r2 con espacios libres.
E: adenoma serrato con displasia de alto grado
P: Breve consejo antitabaquico y se tranquiliza a la paciente, el medico informa el exito del estudio porque el mismo fue diagnostico y terapéutico
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Se plantea la siguiente duda. Ante este diagnóstico, una vez erradicado el adenoma. Cómo se debería estudiar esta paciente? Existe riesgo de recurrencia? Que factores de riesgo se asocian con el adenoma?
Bien Mariana por evolucionar con el SOEP. Era algo que les iba a sugerir desde la semana que viene, una vez que se hayan amigado con el blog, pero ya que empezaste, seguimos con esta modalidad para la presentación de los casos.
ResponderEliminarEsta pregunta, es más fácil responderla si nos preguntamos cómo se debe hacer la vigilancia de pólipos colónicos.. (es lo mismo que te preguntas, pero de esta manera que sugiero lo van a encontrar en la bibliografía).
Qué encuentran?
La vigilancia de los polipos colonicos va a depender del numero de polipos, el tamaño, el tipo histologico y el antecedente familiar de CCR , para poder catalogar al paciente en alto o bajo riesgo. Eso va a pactar la conducta a seguir ya sea control habitual, aumentar la frecuencia de las VCC o directamente indicar una colectomia.
ResponderEliminarLes dejo un link de un articulo que explica de manera concisa algoritmos basicos de las conductas a seguir:
https://www.google.com.ar/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=9&cad=rja&uact=8&ved=0CFQQFjAIahUKEwiX9Mzfm7rHAhVFlJAKHc0PBEk&url=http%3A%2F%2Fwww.reed.es%2FdownloadContenido.php%3FidContenido%3D1007&ei=8h7XVZezDMWowgTNn5DIBA&usg=AFQjCNEKGuNyZixHwqR0Gun8gQFEYgEM6w
Igualmente como es en el caso de este paciente, el adenoma serrato conyeva otros riesgos. les dejo un fragmento de un articulo que lei de la revista argentina de Gastroenterlogia.
"La ubicación y el tamaño del pólipo serrado son muy útiles para el profesional clínico y el patólogo al determinar el tipo de que se trata y por tanto ambos debieran documentarse. Dado que las técnicas endoscópicas habituales por sí solas no permiten el diagnóstico fiable de los pólipos, la valoración histológica sigue siendo la norma de criterio para el diagnóstico preciso. El tipo más importante de pólipo serrado es el adenoma o pólipo serrado sésil (APSS). La prevalencia de APSS fluctúa de 1% A 9% de todos los pólipos colónicos. Los APSS se descubren con más frecuencia en mujeres, a diferencia de los adenomas habituales que predominan en los hombres. Los factores de riesgo para los APSS (y los adenomas habituales) son edad mayor, género sexual, tabaquismo y obesidad; los últimos dos factores de riesgo también pronostican de manera independiente APSS de gran tamaño (>10 mm). Es importante que los pacientes con APSS tengan más probabilidades de presentar una mayor densidad de pólipos y lesiones neoplásicas sincrónicas y metacrónicas que los pacientes sin APSS. Además, la evolución desde los APSS con displasia citológica hasta el carcinoma invasivo puede ser relativamente rápida. La resección completa de los pólipos, sobre todo los pólipos pequeños, planos, del lado derecho (como los APSS) es difícil y conlleva la evolución al carcinoma intercurrente, probablemente porque se pasa por alto o no se reseca en su totalidad la lesión precursora."
Para agregar algo que me genero dudas sobre el tema, es el screening de cáncer colorrectal en la población general, vs la población de riesgo que incluyo Carolina. Para aclarar mi duda busque en el artículo de PROFAM de prevención que decía al respecto y me pareció importante copiarles el fragmento que especifica todo lo que se debería incluir como prevención en personas de 24 a 65 años de edad y los mayores de 65 años.
ResponderEliminarPrácticas preventivas recomendadas entre los 24 y los 64 años de vida:
Principales causas de muerte: neoplasias malignas, enfermedad cardiovascular, lesiones no intencionales, VIH-SIDA, suicidio y homicidio.
Intervenciones en la población general
a) Rastreo
Registro de presión arterial, altura y peso; dosaje de colesterol total, HDL y TG séricos (varones y mujeres mayores de 20 años); glucemia en ayunas (en adultos de cualquier edad con HTA o dislipemias–recomendación B– y adultos asintomáticos –recomendación C–); búsqueda de sangre oculta en materia
fecal (SOMF) anual y/o rectosigmoideoscopía (RSC) en mayores de 50 años; palpación mamaria anual desde la pubertad y mamografía en mujeres de 40 a 69 años cada 2 años; papanicolaou cada 1 a 3 años en mujeres sexualmente activas; preguntar sobre alcoholismo y drogadicción; serología para rubéola o
vacunación en mujeres fértiles; auscultación cardíaca.
b) Consejo
Sexualidad : prevención de ETS, uso de preservativo, anticoncepción.
Salud dental : cepillado con cremas fluoradas, visitas periódicas al odontólogo.
Prevención de lesiones no intencionales : cinturón de seguridad, cascos en moto y bicicleta, armas de fuego guardadas en lugares seguros.
Abuso de sustancias : tabaquismo, alcohol y drogas durante actividades que demandan atención.
Dieta y ejercicio: reducir grasas y colesterol, aumentar cereales, frutas y vegetales; adecuar la ingesta de calcio en las mujeres; promover una actividad física regular.
c) Inmunizaciones
Refuerzo de doble, antirrubeólica en mujeres fértiles (sin antecedentes de vacunación).
d) Suplementos
Indicar de 0.5 a 1 mg/día de ácido fólico en mujeres fértiles que planean embarazarse.
Intervenciones en la población de alto riesgo
Son las mismas que en el grupo anterior, pero se suman:
Indicación de prueba ergométrica graduada en pacientes sedentarios que desean realizar actividad física vigorosa.
Mamografía anual desde los 35 años en las mujeres que tienen antecedentes de cáncer de mama familiares de primer grado (madres o hermanas) o personales.
Considerar la indicación de ácido acetilsalicílico en dosis de 75 mg/día en los varones de 40 a 84 años con dos o más factores de riesgo coronarios, para reducir el riesgo de eventos coronarios. El paciente debe aceptar los potenciales efectos adversos y deben descartarse las contraindicaciones (alergia a la aspirina, hipertensión arterial no controlada, enfermedad hepática o renal, historia de sangrados gastrointestinales o de otro origen, factores que aumenten el riesgo de hemorragia cerebral).
Prácticas preventivas recomendadas para los mayores de 65 años:
ResponderEliminarPrincipales causas de muerte: enfermedad cardiovascular, neoplasias malignas (pulmón,colorrectal, mama), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, influenza.
a) Rastreo
Registro de presión arterial, altura y peso; dosaje de colesterol total, HDL y TG séricos; glucemia en ayunas (en adultos de cualquier edad con HTA o dislipemias –recomendación B– y adultos asintomáticos –recomendación C–); búsqueda de SOMF anual y/o rectosigmoideoscopía en mayores de 50 años; preguntar
sobre alcoholismo y drogadicción; evaluar agudeza visual y auditiva; recomendar el entrenamiento en resucitación cardiopulmonar de los cohabitantes. En las mujeres mayores de 69 años, puede considerarse la palpación mamaria anual y la mamografía anual o bienal hasta los 74 años (la evidencia es insuficiente, pero
su aplicación sería beneficiosa). El papanicolaou debe discontinuarse a los 65 años si los dos últimos controles fueron normales o hasta los 75 años (cada 1 a 3 años) si no hubo controles en los últimos 10 años.
b) Consejo
Salud dental : cepillado con cremas fluoradas, visitas periódicas al odontólogo.
Prevención de lesiones no intencionales : cinturón de seguridad, cascos en moto y bicicleta, armas de fuego guardadas en lugares seguros, prevención de caídas. Es conveniente evaluar medicación que predisponga a caídas (benzodiazepinas, antihipertensivos) o deterioro cognitivo; recomendar ejercicios (especialmente, entrenamiento del equilibrio), cambios de conductas y ámbitos seguros para prevenir las caídas.
Abuso de sustancias : tabaquismo, alcohol y drogas durante actividades que demandan atención.
Dieta y ejercicio: reducir grasas y colesterol; aumentar cereales, frutas y vegetales; adecuar la ingesta de calcio en las mujeres; promover una actividad física regular.
Sexualidad : prevención de ETS.
c) Inmunizaciones
Antineumocóccica, antigripal y refuerzo de doble adultos.
Intervenciones en la población de alto riesgo
Las recomendaciones son las mismas que las del grupo anterior, pero se agrega la realización de una ecografía alguna vez, para rastrear aneurisma de aorta abdominal (AAA) en varones de entre 65 y 75 años de edad que alguna vez fumaron (los AAA de 4 a 5.5 cm se deben seguir con ecografía semestralmente y los mayores de 5.5 cm tienen indicación quirúrgica).
Bien chicas!
ResponderEliminarY con esta paciente que nos contó Mariana. Qué hacemos?
Frente a la paciente de 70 años con un adenoma serrado con displasia de alto grado:
ResponderEliminarEl tamaño es una característica pricipal a tener en cuenta: si fuese menor que 1 cm de diámetro la posibilidad de cáncer es muy baja mientras que en los mayores de 4 cm un 40 % contienen focos de cáncer.
Debido a que a esta paciente el pólipo se le extirpó habría que ver si fue por completo con los márgenes adecuados. Si así fue, no debería tener un seguimiento en particular por ese pólipo sino que continuaría con las indicaciones de screening para cáncer colorrectal normalmente.
Es importante agregar que como bien indicó Mariana en el caso y como bien realizó el médico que atendió a esta paciente, el consejo antitabaquico es de relevancia ya que como mencionó Carolina es un factor de riesgo para CCR.
ResponderEliminarPara definir los intervalos de seguimiento de los pacientes según el riesgo de desarrollar lesiones metacrónicas y/o cáncer, se han definido 3 grupos de riesgo, los individuos con adenomas de alto, intermedio y bajo riesgo, respectivamente. Aquellos individuos con más de 10 adenomas se consideran de alto riesgo, y por tanto, se aconseja efectuar una colonoscopia de seguimiento en un período inferior a los 3 años. Los individuos de riesgo intermedio, definido por la presencia de un número de adenomas entre 3-10, o con adenomas avanzados (tamaño ≥ 10 mm, presencia de componente velloso o displasia de alto grado), presentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer o de recurrencia de adenomas avanzados y su presencia obliga a la intensificación del seguimiento. En estos pacientes, estaría indicada la realización de una colonoscopia de seguimiento a los 3 años. Por el contrario, los individuos con adenomas de bajo riesgo (numero inferior a 2, de tamaño < 10 mm, sin componente velloso o con displasia de bajo grado) tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer o adenomas metacrónicos; por tanto, en estos pacientes, la colonoscopia de seguimiento no debería efectuarse antes de los 5 años.
Por lo tanto, considero que esta paciente deberia realizarse una nueva endoscopia a los 3 años.
Estamos de acuerdo y creo que cerramos el caso, pidiéndole nueva VCC en 3 años.
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