Este caso no lo voy a contar con SOEP, porque es un poco complejo.
Averigue un poco mas del paciente que les habia comentado el lunes.
Es un paciente masculino de 51 años, hipertenso, dislipemico con sobrepeso. Viene a la consulta por un control de salud, comentando al medico que empezo spinning y que va 2 veces por semana, relata que la actividad es intensa y que queda "molido".
MH: Fenofibrato 300; Ezetimibe 10; ENL 10; HCTZ 25.
El ultimo laboratorio es el siguiente: COL: 182; TG: 320; HDL: 37; LDL: 81; CPK: 387.
Mirando de forma retrospectiva su laboratorio, el señor tuvo la CPK elevada desde 2006, desde el primer laboratorio que se hizo. Siempre entre 300 y 500, el mayor valor fue de 900 en 2012 antes del cambio de hipolipemiantes.
En un laboratorio que se le hizo en la guardia por un episodio presincopal en 2012 le dio TG 1100 y CPK 662 (anteriormente estaba tomando rosuvastatina). Fue derivado al cardiologo y el cardiologo fue quien le instalo el ezetimibe y el fenofibrato.
La preguntas serian entonces:
Indicaciones de fibratos?
Eficacia de ezetimibe?
Cuando pedir una CPK durante el tratamiento hipolipemiante con estatinas? CPK elevada contraindica tto estatinico?
Que cosas pueden alterar la CPK?
Existe la CPK constitucionalmente alta o siempre es patologica cuando esta elevada?
Me parece que esta bueno leer este trial para el tema, salio hace poco y fue muy discutido.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489
Otra que me arruga con el SOEP! jajaja.. Me imagino que para el médico que atendió esta paciente también le resultó complejo y evolucionó (o debería haberlo hecho) con el formato.
ResponderEliminarQué hacemos con el paciente entonces?
Holaa como va?
ResponderEliminarSegun lo que anduve leyendo ademas de lo que hablamos de las estatinas el ezetimibie y el fenofibrato pueden elevar la CPK por daño muscular con lo cual una posible explicacion a la cpk elevada podria ser estos dos farmacos, lo de la actividad fisica en spinning dudo si el paciente con 2 veces por semana por mas cansado que este (si bien tiene como factor predisponente los farmacos) le genere una CPK constitutivamente alta en todos sus analisis no se que opinan usds de eso.
Me gustaria saber si hay algun laboratorio con un nivel de CPK basal antes del tratamiento con las estatinas, ya que no se suelen controlar los niveles si no presenta sintomas que sugieran daño muscular si es util tener un basal del paciente llegado el caso que se necesite.
Los fibratos estan indicados en:
Hiperlipidemia de tipo
IIa (nivel muy alto de LDL),
IIb,(niveles altos de VLDL)
III (nivel elevado de quilomicronas e IDL),
IV (Hipertrigliceridemia)
V (altos quilomicrones y VLDL)
La aparición de la ezetimiba permite una terapia combinada con las estatinas en dislipidemias, potenciando la acción de estas últimas.
ResponderEliminarEncontré información que reporta los efectos positivos de dicha terapéutica:
En la terapia combinada con coadministración cabe destacar algunos datos clínicos importantes. En primer lugar el efecto aditivo de la reducción del c-LDL aparece con todas las dosis de estatinas , es decir, que al añadir ezetimiba se consigue un descenso adicional de c-LDL del orden del 20%-25%.
La segunda característica de interés clínico es que la combinación de la dosis más baja autorizada para uso clínico de una estatina con ezetimiba consigue una eficacia que es similar a la dosis más alta de esta misma estatina. La tercera característica es que la combinación no tiene unos efectos secundarios añadidos especiales y la toxicidad hepática o muscular es la esperada por el uso de la estatina (que es siempre baja en razón a los beneficios obtenidos). Esta circunstancia permite alcanzar los objetivos terapéuticos de c-LDL en una alta proporción de pacientes (3 de cada 4). Actualmente la combinación de ezetimiba con estatina permite reducir los valores de c-LDL hasta un 60%; en un ensayo randomizado publicado recientemente, la combinación de ezetimiba-simvastatina (10 mg/80 mg) fue más eficaz que la dosis más alta de atorvastatina (80 mg) a la hora de reducir los valores de c-LDL.
Con respecto a la CPK, se sabe que elevaciones transitorias de los niveles de esta enzima resultan comunes luego de injurias musculares reversibles como traumas (inclusive inyecciones intramusculares), realización de ejercicios vigorosos (después de ellos el valor puede persistir elevado hasta 7 días) o aun en calambres musculares.
Asimismo, puede aumentar en varias condiciones sistémicas, incluidas infecciones virales, enfermedades del tejido conectivo, alteraciones hidroelectrolíticas y
trastornos tiroideos. También en enfermedad celíaca, condición frecuentemente subdiagnosticada.
El aumento de la CPK en plasma es inespecífico y podemos verlo en múltiples patologías. Su elevación puede conducir a un diagnóstico incierto cuando se acompaña de una manifestación levemente sintomática o asintomática.
Es importante recalcar que la determinación de CPK en pacientes asintomáticos no está indicado, más allá de que un valor basal puede ser útil en caso de un posterior compromiso muscular.
Por lo tanto, estuve buscando que hacemos con un paciente asintomatico con CPK elevada y encontré que en primero lugar se debe excluir desordenes cardíacos y determinar práctica reciente de deportes o ejercicios extremos, traumas o convulsiones, fiebre con escalofríos, inyecciones intramusculares repetidas, disfunciones tiroideas, enfermedad celíaca, patologías del tejido conectivo, neoplasias, miositis viral y uso de fármacos.
Si descartadas estas causas, los niveles de CPK persisten altos, se continúa con la realización de una electromiografía (EMG). De ser ésta normal y de no
presentar el paciente síntomas significativos se lo controla en el tiempo; en cambio, de resultar anormal la EMG, debe procederse a efectuar una biopsia muscular
Raramente una elevación asintomática de la CPK puede estar señalando la fase temprana de una distrofia muscular.
En los pacientes que durante el tratamiento con estatinas presentan mialgias se recomienda una determinación de la CPK y descartar la presencia de hipotiroidismo con una determinación de la tirotropina. El hipotiroidismo en sí mismo es una causa de miopatía y, por otra parte, predispone a la miopatía por estatinas. En el paciente en tratamiento con estatinas que presente mialgias, si no hay causas de miopatía y la actividad de la CPK está moderadamente elevada, conviene realizar controles semanales hasta que se pueda etiquetar el problema clínico. Si se produjera un aumento de los síntomas con aparición de debilidad muscular o un aumento progresivo de la CPK, habría que disminuir la dosis de estatina o interrumpir el tratamiento.
y en cuanto a la reducción de mortalidad... el ezetimibe mostro ser eficaz??
ResponderEliminarentonces, cupándo pedimos CPK en pacientes tratados con estatinas?
Realice una breve investigación sobre la reducción de mortalidad del ezetimibe pero no encontré estudios de esta droga sola, pero si se ha demostrado que la adhesión de ezetimibe a simvastatina disminuye aún mas los niveles de LDL y el riesgo cardiovascular.
ResponderEliminarDejo los links de las investigaciones que me parecieron mas interesantes:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26039521
http://www.sac.org.ar/buenas-noticias-para-el-ezetimibe/
http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/90153515/
Por otro lado, en pacientes con tratamiento con estatinas existe indicación de solicitar una CPK en quienes refieran mialgias generalizadas. Una elevación de la CPK no debe generar la retirada del fármaco a no ser que ésta supere en 10 veces la cifra superior de normalidad (por lo que pude ver en internet el valor normal va de 0 a 195 UI/l) o que se acompañe de manifestaciones clínicas importantes. Este paciente, por el relato, no sabemos si presentaba mialgias o cual fue la causa por la que se pidió la CPK sin tener control previo al tratamiento, y al haber presentado cifras elevadas en reiteradas ocasiones creo que se deberían estudiar otras posibles causas de aumento de CPK. Vale remarcar también que los pacientes que toman estatinas y realizan ejercicios presentan un aumento mayor de la CPK.
Entonces Valeria.. damos o no el ezetimibe?
EliminarLa verdad que con respecto a lo que pude leer, creo que no le indicaría ezetimibe, ya que al parecer no disminuye por si solo la mortalidad y además no sabemos si la causa del aumento de la CPK fueron realmente las estatinas.
EliminarYo tampoco le daría.
EliminarMaría estaba manejando unos artículos que podrían avalar esto. Los tenés a mano para compartirlo?