S: Paciente femenina de 61 años de edad que concurre a la consulta por primera vez, refiriendo haber cambiado la preparaga recientemente por cuestiones de costo. Vive sola en San Isidro, tiene 3 hijos que viven en Palermo cerca de la casa de su ex esposo. Uno de sus hijos recientemente fue diagnosticado de ELA, el se encuentra actualmente postrado, con una gastrectomia y traqueostomia, lo cual deprime muchisimo a la paciente. Hace 2 dias refiere haber sido golpeada por intento de robo en la via publica. Duerme muy poco, cortado, permanece tensa y muy angustiada, refiere despertarse "agarrotada". No trabaja y ahora esta con miedo de salir a la calle. Visita muy poco a su hijo enfermo porque la angustia mucho, por lo cual recibe reproches de toda su familia. MH: Clonazepam 2 mg, lo toma a la mañana muy temprano, para poder seguir dormiendo. Escitalopram 10 mg.
O: TA 110/70 FC 65 FR 12. Extensa contractura del musculo trapecio y de los musculos del cuello.
E: Contractura muscular mas insomnio de consiliacion y mantenimiento.
P: Contencion emocional. Diazepam 2,5 mg. Interconsulta con psiquiatria para ajuste de medicacion. Cita en 2 semanas.
Comentario: Me parecio muy oportuna la indicacion del diazepam debido a la extensa contractura de la paciente multifactorial (tension mas reciente golpe en la nuca por el intento de robo) mas el insomnio, cubriendo los dos problemas.
Pregunta: Que otro relajante muscular se le pudo haber ofrecido a la paciente? y de yapa, aunque tema del psiquiatra, que antidepresivo seria mejor para la paciente? (yo me inclino por la paroxetina, ustedes?)
Interesante caso María.
ResponderEliminarLo del antidepresivo como tema del psiquiatra, es relativo. Los MF también podemos medicar varios de estos casos de trastornos del ánimo.
Qué opinan del diazepam como relajante muscular en cuanto a su potencia? Qué otras drogas conocen?
En cuanto al tratamiento de la cervicalgia me pareció oportuno como recalco maría el uso de Diazepam como fármaco de elección ya que trata mas de una patología a la vez, por un lado el motivo de consulta la contractura del trapecio como asi tambien su insomnio y la ansiedad de la paciente.
ResponderEliminarAgregaría también sin embargo medidas locales como calor, movimientos suaves, corrección de postura, correcta almohada y colchon y eventual kinesiologia.
En la bibliografia consultada generalmente asocian un analegesico + un miorelajante.
El Diazepam es dentro de las benzodiacepinas la de elección ya que, dentro de sus cuatro cualidades (ansiolitica, miorrelajante, anticonvulsivante e inductora del sueño), es la miorrelajante la de mayor potencia.
Otros miorelajantes disponibles son:
PRIDINOL: miorelajante de accion central generalmente asociado en su posologia con diclofenaco (dioxaflex, blokium).
CARISOPRODOL: miorelajante de accion central.
y la clorzoxazona..
ResponderEliminarcuál de todos ellos es más potente? cuál tiene menos efectos adversos? (digo, porque son apectos a considerar al momento de indicarlos)
La clorzoxazona es un miorrelajante derivado del benzoxazol que actúa principalmente en el nivel de la médula espinal y en las zonas subcorticales del cerebro, donde inhibe los arcos reflejos multisinápticos involucrados con la generación y el mantenimiento del tono. El resultado clínico es el alivio del dolor, una reducción de la contractura muscular y un incremento de la movilidad mioarticular. La clorzoxazona no produce relajación directa del musculoesquelético en el hombre; su modo de acción no ha sido aclarado por completo, pero se piensa que puede estar relacionado con sus propiedades sedantes.
ResponderEliminarEfectos adversos:
En muy raras ocasiones la administración de clorzoxazona se ha asociado con sangrado gastrointestinal, mareos, somnolencia, malestar, sobreestimulación y erupciones de tipo alérgico. En forma ocasional se ha observado edema angioneurótico y reacciones anafilácticas, algunos pacientes han manifestado coloración de la orina, causada por un metabolito de la clorzoxazona; este hallazgo carece de repercusiones clínicas conocidas. Dato importante a considerar para comentar a los pacientes para que no se alarmen ante este tipo de efecto.
En comparación con los efectos adversos de:
Pridinol: Sequedad bucal, retención aguda de orina, disuria, cicloplejía, taquicardia, constipación, excitación psicomotriz, somnolencia, hipotensión ortostática, crisis de glaucoma de ángulo agudo.
CARISOPRODOL: Mareos, vértigo, ataxia, temblores, agitación, dolor de cabeza, insomnio, síncope, reacciones depresivas.
Eritema, erupciones, episodios asmáticos.
Taquicardia, hipotensión postural, náuseas, vómitos, hipo, somnolencia.
Diazepam: es bien tolerado. Posee un amplio margen de seguridad, lo que se ha confirmado por medio de estudios toxicológicos y farmacocinéticos, pero puede llegar a presentar somnolencia, fatiga, resequedad de boca, debilidad muscular y reacciones alérgicas. Otras que son menos frecuentes: amnesia anterógrada, confusión, constipación, depresión, diplopía, hipersalivación, disartria, dolor de cabeza, hipotensión, aumento o disminución de la libido, náusea, temor, incontinencia o retención urinaria, vértigo y visión borrosa. Muy raramente, elevación de las transaminasas y fosfatasa alcalina, así como reacciones paroxísticas como excitación aguda, ansiedad, trastornos del sueño y alucinaciones.
Según lo que encontré de los efectos adversos el fármaco que menos incidencia de efectos adversos tiene es el diazepam. Es un fármaco ampliamente utilizado y raras veces genera efectos adversos que hagan discontinuar su uso, siempre y cuando se sostenga que no debe acompañarse con alcohol ni con otros sedantes del SNC.
Uno de los antidepresivos que tendría en cuenta ante el siguiente caso es la duloxetina la cual se usa para tratar la depresión y el trastorno de ansiedad generalizado, preocupación y tensión excesivas que alteran la vida cotidiana y duran 6 meses o más. La duloxetina también se usa para tratar el dolor y el hormigueo provocados por la neuropatía diabética (daño en los nervios, que puede presentarse en personas que tienen diabetes) y la fibromialgia (una afección duradera que puede provocar dolor, rigidez muscular y sensibilidad, cansancio y dificultad para dormir o para permanecer dormido). La duloxetina también se utiliza para tratar el dolor continuo de huesos o músculos, como el dolor en la parte baja de la espalda u osteoartritis (dolor o rigidez en las articulaciones que pueden empeorar con el tiempo).
ResponderEliminarLa duloxetina pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI, por sus siglas en inglés).
Me parecioó interesante, mencionar otra alternativa terapeutica: la acupuntura.
Los objetivos que se pretenden conseguir con la acupuntura son: aliviar el dolor, disminuir el espasmo y la contractura muscular, controlar síntomas asociados (ansiedad, insomnio) y tratar la enfermedad de base. Se puede aplicar como terapia única; es especialmente eficaz en la tortícolis aguda y la cervicalgia crónica que no ha cedido al tratamiento habitual. Por otra parte, también se puede asociar con otras técnicas (electroterapia, masaje). La acupuntura acelera y mejora los resultados de la rehabilitación.
Bien Paula y Mariana.
ResponderEliminarPregunto.. encontraron algún estudio que compare miorrelajantes? los que ya estuvieorn conmigo, verán que no uso diazepam (me parece poco acertado usar una benzodiazepina habiendo otros miorrelajantes). Pero pueden convencerme.
Interesante la duloxetina como opción. Se está usando mucho en fibromialgia.
Y sin duda, pensar en otro tipo de terapias, como la acupuntura, fundamentalmente en pacientes que no quiere tomar medicación, nos da alguna herramienta más para estos casos que terminan resultándonos difíciles.
Estuve buscando ensayos que comparen miorelajantes y no encontre. Casi siempre son contra placebo, y me parece que es un tema eso, porque un ensayo contra placebo a nadie convence del todo. Encontre estos dos de ciclobenzaprina, es interesante que en el que es contra placebo, se noto una mejoria de la contractura subjetiva (reportada por el paciente) pero no objetiva (constatada por el medico).
ResponderEliminarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16197668
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19323613
Acá estamos llegando a donde quería que lleguemos..
ResponderEliminarLa evidencia para indicación de miorrelajantes es bastante pobre.. Igual, se indican.
Por eso está bueno indicar el que tenga menor cantidad de efectos adversos. Y preferentemente evitar las benzodiacepinas, por la posibilidad de depdendencia.