S: se presenta a la consulta paciente sexo masculino de 80 años de edad, hipertenso controlado con amlodipina, portador de 2 bypass coronarios, por presentar sintomatología característica en miembro inferior izquierdo. Refiere que le duele la pantorrilla al caminar 400 metros y que al ceder la caminata, cede el dolor y al reiniciarla vuelve el dolor a la misma cantidad de metros aproximadamente. Trae ecodoppler arterial de ese miembro que informa obstrucción leve del 30 al 50% de la arteria poplítea superficial. Resto de vasos sin particularidades. Su laboratorio completo es normal con una LDL de 105 y una HDL de 48.
O: TA 120/80 mmHg. Resto de signos vitales sin particularidades. Auscultación pulmonar y cardíacas normales. Al exámen físico el paciente se encuentra asintomático y no hay manera de reproducir el dolor de su miembro inferior. No existe edema, ni manifestaciones físicas de importancia en el miembro.
E: claudicación intermitente de miembro inferir izquierdo.
P: Se agrega a su medicación aspirina y clopidogrel. Se dan pautas de cuidado y ejercitación de caminata progresiva para generación de circulación colateral.
Pregunta:
¿Este paciente debería haber recibido conjuntamente estatinas por su riesgo cardiovascular? ¿Cuando podría relegar la indación de estatinas?
Al ser un paciente con dos bypass coronarios hablamos de un paciente de alto riesgo con necesidad de tratamiento de prevención secundaria.
ResponderEliminarEn relación a la claudicación intermitente lo más importante a recalcar es que es una manifestación frecuente de ateroesclerosis y por ende es probable que si lo tenga en los miembros probablemente lo posea en el resto de las arterias de su cuerpo siendo las de mayor preocupación las coronarias, las carotidas y las renales.
A pesar de poseer clínica patogbomonica existe discrepancias con el estudio pedido en el cual se observa leve obstrucción. Las guías de Cardiología dicen que el objetivo del tratamiento con estatinass en pacientes con claudicación es llevar a el LDL por debajo de 100 en pacientes de bajo riesgo y 70 en los de alto riesgo.
Es por ello que este es un paciente complejo ya que tiene un antecedente personal cardiovascular muy importante pero presenta lipidograma normal y con hipertensión controlada. Cuál sería el beneficio de indicar estáticas?
Presentó esta información y seguiré con la busca bibliográfica al respecto para poder tomar conducta en este paciente. Por ahora concuerdo con las indicaciones del médico de cabecera
Por las dudas, aclaro, y esto lo deben haber visto con Karin el año pasado, que las nuevas guías de American Heart Association y American College of Cardiology, han sacado "las metas" de LDL en el tratamiento de los pacientes y se basan más en el riesgo global y la dosis de estatinas.
ResponderEliminarPueden repasar eso y cualquier duda, lo charlamos
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ResponderEliminarLa AHA en su nueva guia remarca cuatro grupos a tratar:
ResponderEliminarGRUPO 1
Se incluye en este grupo a todos los pacientes mayores de 21 años con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica demostrada. Incluye aquellos con antecedente de enfermedad coronaria (infarto, angina estable o inestable y/o revascularización quirúrgica o percutánea), enfermedad cerebrovascular (accidente vascular encefálico o accidente
isquémico transitorio de origen aterosclerótico) y enfermedad
arterial periférica aterosclerótica.
GRUPO 2
Todos los sujetos con un colesterol LDL mayor o igual a
190 mg/dl.
GRUPO 3
Sujetos entre 40-75 años con diabetes mellitus.
GRUPO 4
Sujetos sin enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y
sin diabetes entre 40 y 75 años, con colesterol LDL entre
70 -189 mg/dl y un riesgo cardiovascular aterosclerótico a
10 años mayor o igual a 7,5%. (según la nueva calculadora
de riesgo).
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS NUEVA GUIAS EN GRUPO 1: Pacientes con enfermedad aterosclerótica definida.
Entre las posibles ventajas de las nuevas guías en el grupo 1 se encuentra la recomendación de administrar las estatinas más potentes y en altas dosis, como tratamiento de primera línea, a todos los sujetos con enfermedad aterosclerótica
demostrada. Estos sujetos se consideran de alto riesgo absoluto de eventos. Así mismo, las nuevas guías postulan que no se requiere seguimiento de niveles de colesterol, por lo que se podría simplificar el tratamiento en el manejo ambulatorio de estos pacientes.
Entre las posibles desventajas de esta aproximación, se podría plantear que al no haber seguimientos de los niveles de LDL alcanzado, se ignora la existencia del llamado riesgo residual, a pesar de las dosis altas de estatinas. En este sentido, el paciente ya no es llamado a ser protagonista de su desempeño, y por lo tanto, podría relajarse en la adherencia al tratamiento. Así mismo, las nuevas recomendaciones ignoran a aquellos sujetos, que, a pesar de estar con máximas dosis de las más potentes estatinas, persisten con niveles altos de LDL. Esta visión podría así, subestimar la importancia del colesterol LDL en la fisiopatología de la ateroesclerosis que ha demostrado que este colesterol constituye la noxa fundamental en el desarrollo de la placa aterosclerótica.
http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v33n2/art08.pd