martes, 10 de noviembre de 2015
Dislipemia en pacientes DBT
S: Mujer de 64 años de edad, DBT no insulino dependiente, HTA,no TBQ consulta a su medica de cabecera por control de salud. Refiere haber realizado viajes al interior por motivos familiares por lo que se ausento en los últimos turnos y debido a los mismos se olvido de la toma de la medicación de la presión.. Sin embargo refiere haber controlado la misma y siempre presentarse con valores inferiores a 130/90. Esta asustada por sus valores altos de glucemia en el ultimo laboratorio y enfatiza en que "esta haciendo las cosas bien y no ve los resultados". Refiere realizar caminatas cada 2-3 dias y dieta baja en azucar. Desea iniciar dieta pactada por nutricionista.
O: EF: TA: 130/90. Resto sin particularidades. EC: Laboratorio del 28/10/2015 informa:
-Glucosa en ayunas: 160 mg/dl
-Hemoglobina glucosilada 6.4%
-Microalbuminuria 10.6 mg/L
-Creatinina 0.77
-Colesterol total 251 mg/dl
-TAG 152 mg/dl
-HDL 62 mg/dl
- LDL 159 mg/dl
resto s/p
E: Se solicita registros TA en próximas dos semanas.
P: HTA: control ambulatorio para posterior decisión de continuar o no con la medicación
DBT se hace énfasis en medidas higienicodieteticas. se continua con metformina 500 mg. Se solicita interconslta con nutrición por pedido de la paciente.
DLP se indica simbastatina por factores de riesgo de la paciente.
Mis preguntas con respecto a este caso son:
-¿Cual es el riesgo cardiovascular de esta paciente? ¿Cuanto influye su DBT en el mismo?
-¿Cuales son los criterios para determinar el inicio de la toma de hipolipemiantes si tiene tan buena respuesta las medidas higiénico dieteticas siendo esta una paciente de buena adherencia? Es la diabetes un criterio de inflexión en esta decision.
Ayuda: Según la guía de prevención de enfermedades cardiovasculares del ministerio de salud nuestra paciente se encuentra en el grupo de > 10 y <20% de riesgo de evento cardiovascular en 10 años. La guía establece para este grupo un riesgo moderado de eventos cardiovasculares y sugiere una revision de la estratificacion del riesgo cada 6 meses.
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Rta a la pregunta de hipolipemiantes:
ResponderEliminarLo importante en un paciente cardiopata es la evaluación de su riesgo cardiovascular. Como bien agrego Carolina se utilizan tablas estandarizadas que sacan el nivel de riesgo de padecer un accidente cardiovascular en 10 años.
De la misma manera se deben evaluar los factores que resultan de riesgo, de manera de decidir si iniciar o no un tratamiento farmacológico para su aumento de LDL.
Según lo que hemos visto en la cursada de farmacología se podría estratificar al paciente en 3 escalones de identificación de riesgo:
1. Evaluación de laboratorio: esta paciente tiene un valor de LDL de 160 razón por la cual es incluido dentro del grupo de alto riesgo para ese valor. Pero su HLD y sus TAG están en valores de bajo riesgo.
2. Determinación de equivalentes cv:
DBT, enfermedad carótida sintomática, aneurisma aorta, enfermedad vascular periférica, mas del 20% de riesgo cv a 10 años en escalas.
Esta paciente presenta DBT que entonces es otro factor de riesgo asociado.
3. Evaluación de hábitos: tabaquismo, HTA, edad y sexo (hombre mayor de 45 años mujer mayor de 55 años), historia familiar de enfermedad cv prematura.
En este caso también funciona como factor de riesgo la HTA y la edad y el sexo de la paciente.
En pacientes con varios factores de riesgo, cuando el nivel de LDL alcanza los 160, se puede comenzar con fármacos para intentar disminuir su riesgo.
Mas allá de que es una bibliografía de clase, me parece interesante para analizar a los pacientes. De cualquier manera en esta paciente parece que aunque su riesgo no es muy elevado, brindandole estatinas se disminuye su riesgo debido a que:
- disminuye su LDL
- aumenta su HDL
- estabiliza la placa ateromatosa
- reducen la agregación plaquetaria
Es por estas razones que las estatinas serian un buen tratamiento para esta paciente. Además de que se ha demostrado que disminuyen el riesgo cardiovascular aun en pacientes con LDL en valores normales.
También algo importante a destacar es la dosis de los hipolipemiantes. Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas reduce significativamente el riesgo cv y se considera un tratamiento hipolipemiante de primera línea en los pacientes diabéticos. La reducción del riesgo cv se asocia a una reducción de las concentraciones plasmáticas de LDL de un 25-35%. En el subgrupo de pacientes diabéticos del ensayo Treating to New Targets (TNT), el tratamiento hipolipemiante intensivo con atorvastatina 80 mg/día aportó un beneficio clínico significativo que iba más allá del proporcionado por atorvastatina 10 mg/día en pacientes con una EC estable. Una reducción de la concentración media de LDL de 2,0 mmol/l con atorvastatina 80 mg/día se asoció a una reducción del 25% en el riesgo relativo de episodios cardiovasculares en comparación con lo observado con una reducción del LDL medio de 2,6 mmol/l con atorvastatina 10 mg/día (p < 0,05). Así pues, la reducción del LDL hasta valores significativamente más bajos que los actualmente recomendados produjo una reducción sustancial de los episodios CV primarios en este grupo de pacientes diabéticos. Se observaron también diferencias significativas entre los grupos, favorables a atorvastatina 80 mg, en cuanto al tiempo transcurrido hasta los episodios cerebrovasculares, con una reducción del riesgo relativo de un 31% (p < 0,05).
Contestando la pregunta de cuanto influye la DBT en el riesgo cv:
ResponderEliminarLa diabetes está estrechamente asociada a las enfermedades cv. Las personas con diabetes están entre dos y cuatro veces más expuestas a desarrollar estas enfermedades que las personas sin diabetes. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte asociada con la diabetes.
Para graficarlo: el riesgo de mortalidad de los pacientes diabéticos es el mismo que el de los no diabéticos que han sufrido un infarto de miocardio. Además cuando contraen una patología cardiovascular, la mortalidad es mucho mayor entre los diabéticos que entre los no diabéticos.
Cuanto más tiempo hace que un individuo presenta diabetes mayor es su riesgo cardíaco. Por cada 10 años desde la aparición de la diabetes, el riesgo de desarrollar cardiopatía aumenta en un 38% y el riesgo de muerte cardíaca se incrementa en casi un 90%.
Otro tema muy importante a considerar, es que las personas diabéticas pueden presentar un problema cardíaco en forma silente (sin síntoma alguno). No es de extrañar que en un paciente diabético se diagnostique un infarto previo en un electrocardiograma realizado de “control”.
Por lo tanto la DBT es un factor de riesgo importante que no solo suma para el score de riesgo sino que también genera influencia por si solo aumentando el riesgo y convirtiendose en una afección que convierte a los pacientes en mas susceptibles que personas no diabeticas de padecer eventos cv.
Hola Paula, muy buenos tus aportes.
ResponderEliminarPregunta, qué bibliografía usas?Mencinoas varias veces que DBT es equivalente de enfermedad CV, y en realidad, eso era lo que se creia antes.
No todos los diabeticos es como si ya hubieran tenido infarto, sólo aquellos de larga evolución y mal control metabólico. Que no es el caso de la paciente de Carolina.
Sin embargo, las estatinas en diabétiocs han demostrado reducir la mortadlidad (es el famosos estudio JUPITER)
Busque en que consiste el estudio Jupiter, les dejo un breve resumen:
ResponderEliminarEl estudio JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) evaluó el efecto de Rosuvastatina 20 mg al día versus placebo en sujetos con Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus) elevada y niveles de Colesterol de baja densidad (LDL-C) en rangos considerados “normales”, sin indicación de tratamiento hipolipemiante (1). Se demostró una significativa reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares (CV) mayores: Infarto Miocárdico (IM), Accidentes Cerebrovasculares (ACV), revascularización, hospitalizaciones y mortalidad total.El estudio JUPITER demostró que el tratamiento hipolipemiante intenso en sujetos de valores lipídicos y riesgo bajos, pero con niveles elevados de PCRus, reduce significativamente el riesgo de mortalidad y eventos CV, al disminuir enérgicamente los niveles lipídicos. Este resultado probablemente cambiará los actuales lineamientos para el tratamiento y la prevención CV, apuntando hacia metas cada vez más exigentes.
Hoy por hoy, todos los pacientes diabéticos deberían recibir estatinas, más allá de su nivel de colesterol.
ResponderEliminarDe hecho, es lo que posteó Caro en el otro tema.
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